病组点数法：促进付费管理精细化

■文／邵宁军

医保付费方式直接影响着医疗保险基金的支出、医疗机构的服务提供和参保人员的利益。2017年，国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）提出，“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。根据各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。”

而一年前，从2016年7月1日起，浙江省金华市已先行一步，在市区占医保基金支付总量85%的7家主要医疗机构实施“病组点数法”多元复合式医保支付方式改革，并列为金华市政府十大民生实事，实施一年多来，成效明显，实现了参保人员、医疗机构、医保三方共赢目标。第三方评估机构清华大学医院管理研究院评估报告认为：“一年来，医保基金和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合《指导意见》的改革方向，可以在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。”

“病组点数法”探究

“病组点数法”付费方式，就是在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费，同时将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。……