按病种分值结算要点解析

■文／赵斌

按病种分值结算诞生于江苏省淮安市，这是当时为了解决费用快速增长后单病种次均费用数据畸高扭曲、难以确定单病种费用的问题，通过结合总额预算方式来应用单病种付费的一种方式。它有机融合了总额预算管理和按病种付费，是中国自研的类似DRGs的付费系统。这一方式已在数十个城市付诸使用，部分城市结合DRGs技术完善形成新的病组分值结算法。

这一方式是以真实临床费用和诊疗数据为基础，按病种进行分组支付，结合总额预算实行分值单价动态调整的点数法结构。笔者汇总相应做法简介如下。

数据的收集和整理是基础

按病种分值结算高度依赖医保费用和临床两部分数据。操作上，一般收集统筹区内2—3年（3年为主，也有1年的）所有住院患者的数据。但是，数据范围存在差异。一是人群方面，部分地区收集所有住院患者数据，以平抑单个险种因待遇导致的次均费用扭曲，但需医院重新回溯所有住院病例，重新填报。部分地区则考虑数据可及性仅提取医保患者数据，但无法调整扭曲的价格。二是费用口径方面，部分城市涵盖统筹基金支付、自付和自费费用等全口径费用，以尽力还原病种费用结构，防止向自费或自付转移费用。部分城市仅为统筹基金支出，可及性高，但容易出现向患者自付转移费用的情况。

数据内容多的地区，多由经办机构制作数据收集表格和规范，由医院组织专家回溯相应年份内住院病例。……