金华“病组点数法”付费效果评估

■文／杨燕绥 朱诚锐 廖藏宜

2016年7月1日，浙江省金华市“病组点数法”定价与预付制上线并开始运行，参与试点的包括三级、二级医疗机构和乡镇卫生院，涵盖综合专科和中医。2017年，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心接受金华市人社局的委托，对金华“病组点数法”改革方案的运行效果进行了第三方初期评估。

评估指标优良

评估采集 2016年7月1日—2017年6月30日的金华市医疗保险基金住院支付数据、试点医疗机构运行数据，运用医保发展指数、疾病组质量评价（DRG） 绩效评估、统计分析等方法，从宏观上评估地方政府的调控机制，从

中观上评估统筹地区医保定价与预付的平衡机制，从微观上评估医保引导和医疗机构控费提质的内生竞争机制，共建立了21个指标，7个为宏观调控机制与中观平衡机制的评价指标（见表1），14个为微观引导评价指标，包括行为规范性、技术全面性、服务广度、医技难度、费用结构、费耗指数、时耗指数、分级诊疗、转诊频率、医保支付率、服务质量、急危重病救治能力、医患信任、患者满意度等。评估结果显示，由于金华市医疗和医保实行一个主管领导负责制，没有管理体制的障碍；较早引入智能审核系统并与专业服务商建立了长期合作关系；医保管理和医疗机构规范运营基础较好。因此，金华方案是建立医疗服务综合治理机制的组合拳，且各项指标优良，完全符合医改方向，具有示范性和可复制性。

医疗服务呈良性发展

评估报告认为，金华方案和实施效果从宏观、中观、微观三个方面证明了医保定价与支付方式改革可以撬动医疗服务利益相关人的积极性，并实现利益共赢的效果。……