试述分级诊疗模式及实施对策

张 爽 何克春 袁红梅 杨 燕

2009年发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出要“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。[1]2015年9月国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指导各地推进建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度[2]。

1 国内外分级诊疗模式分析

1.1 建立分级诊疗制度的必要性

在我国，80%的卫生资源集中于近50%人口居住着的城市，农村地区卫生资源严重不足，各地区医疗技术水平差异显著。与此同时，约80%的城市卫生资源又集中于大中型医院，大医院凭着技术、设备、服务的优势，“虹吸”病源现象普遍存在，致使基层医疗服务资源和服务能力严重不足。我国医疗服务体系资源呈现着“倒三角”格局，三级医疗机构的总资产相当于基层医疗机构的5倍，社区卫生服务机构数量最高时也只占全国医疗机构数量的3.6%。虽然新医改方案中提出要以基层医疗卫生服务作为健全医疗服务体系的基础，但基层医疗卫生机构的资产占比仍处于较低水平[3]。2014年1月～11月我国三级医院的病床使用率为102.7%，二级医院为89.7%，一级医院为63.5，比例明显偏低[10]。随着我国市场经济体制改革的不断深入，人们生活水平的日益提高，患者过度宽松的就医选择权导致大量普通疾病患者向三级医院转移，使得三级医院的医疗服务定位从“高精尖”到“常见病”的诊治中来，大大占用了医疗资源。因此，要改变我国医疗服务的现状，使基层医疗服务的诊疗水平、医疗配备能与居民就医需求达成一致，需要加强医疗体系内各医疗机构的合理功能定位、制定差异化的费用报销政策来引导患者合理就医。

1.2 分级诊疗的基本概念

所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同级别疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊[4][10]。即各医疗机构明晰各自在医疗体系中的功能定位，以其医疗水平、医疗资源的配置、服务能力等因素进行合理的分工和布局。主要任务划分原则：三级医院主要承担危重症患者的救治和科研教学工作，二级医院负责一般疑难杂症和常见病、多发病的诊疗；基层医疗机构承担一般性门诊、康复和护理等诊疗服务。通过分级诊疗制度的建立，构建连续性的医疗服务体系，在医疗保障机制的分级引导下，将大中型医院当前承担的一般性门诊、康复和护理等诊疗服务分流到基层医疗机构，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的格局，使医疗卫生服务体系中的各元素基本达到平衡[5]。

1.3 国外分级诊疗模式分析

英国：政府于1992年对国家卫生服务体系进行了改革，由国家医疗保险制度强制规定分级医疗服务，进一步明确社区医生的医疗服务职责。每一位居民以就近为原则，自主选择一位全科医生进行登记，以此建立稳定的医疗供需关系。在此政策下，不仅使居民满意度维持在了一个较高水平上，全科医生上转至专科医生的转诊率仅为5%，也极大降低了居民医疗费用的支出。

澳大利亚：医疗服务体系主要由医院与社区两大部分组成。医院只提供门诊专科服务和住院服务，患者要想享受专科服务就必须通过社区全科医生的转诊。与此同时，通过对医院实行总额预算制度，对社区提供报销力度更大的政策倾斜，以此鼓励患者转回社区就医，增加基层医疗服务的可及性[6]。

德国：通过对基层诊所开业医师的继续教育，提升基层门诊服务水平；以严格的医疗质量管理制度来规范医师行为；通过“第三方付费”形式，使得医疗体系和就医秩序更加“上下分明”。

日本：分为三个医疗圈，一次医疗圈为居民提供门诊服务，以市町村为单位(市町村相当于我国省级以下的行政区)；二次医疗圈主要提供住院服务，通过人口密度、患者流入流出量、社会经济发展状况、交通状况等要素进行划分；三次医疗圈主要提供高精尖住院服务，基本无门诊(转诊除外)，以都道府县为单位(都道府县相当于我国省及直辖市的行政划分)[6、7]。

美国：美国的分级医疗体系以保险机构为主导，其中关键角色是保健医生。美国分级诊疗体系是在管理式医疗网络内完成的，患者可以自主选择某个医疗网络，但必须选择加入这个网络，并遵守游戏规则。这个网络由保险机构主导，内有医院、诊所、检查室、初级医疗保健医生等成员，可以满足患者的大多数就医需求。HOM、PPO、POS、EPO等都是医疗网络的各种形式。以HMO为例，HMO的政策是强制转诊，未转诊而选择网络外就医的话需全额自费。转诊的前提条件是只有当HMO不能提供某些项目的时候，患者去网络外就医才可以报销。但是随着患者的需求变化，一些网络给以患者更高的就医自由如PPO。在PPO内，患者可以在网络内挑选任何一个医生，并不需要保健医生的强制转诊。PPO还可为网络外的医疗服务付费，但报销由患者先行垫付全款，事后找保险机构报销，但PPO内患者的自费金额较高。总之保险公司把持着美国分级医疗体系话语权，因为保险公司是医疗服务的购买方和支付方[8-9]。

国际上的分级诊疗比较成熟完善，不管是英国、澳大利亚、德国、日本，还是美国，它们的分级诊疗模式都是动态发展的，都是在寻求自由和强制的平衡。实践证明无论是绝对自由引导还是绝对强制规定，都无法做到以患者为中心，无法实现资源的合理分配。

1.4 国内及地区分级诊疗模式分析

宜昌模式：宜昌市提出通过打造“三大平台”(转诊协作平台、远程医疗平台、健康信息平台)、构建“四大体系”(转诊服务体系、医疗联合体系、家庭医生服务体系、健康管理体系)、创新“三大制度”(差异化医保制度、激励性薪酬制度、导向性人事制度)的“互联网+分级诊疗”“宜昌模式”，基本实现了“首诊在基层、大病不出县”的目标。

上海模式：实施社区——医院转诊，采取“1+1+1”医疗机构组合，即每个社区居民签约1家社区卫生服务中心、1家区级医院和1家市级医院，签约居民在患病后先前往签约家庭医生处就诊，如病情较重再通过家庭医生转诊至区级医院和市级医院治疗。

青海模式：有四种转诊机制，分别是分级诊疗程序、转诊审批程序、异地转诊程序和双向转诊机制。以七项控费措施来保障分级诊疗顺利实施，以六项监控措施进行科学监控。

镇江模式：包括设立康复联合病房、成立慢性病管理中心、大医院下派医生到社区医院坐诊、建立远程会诊中心、为居民建立电子健康档案。

由于基层医疗卫生服务能力有限、患者自愿原则、公立医院补偿机制不健全、政策引导不够等原因使我国的分级诊疗工作仍然处于起步阶段。

2 分级诊疗影响因素分析

2.1 患者首诊选择基层医疗机构意愿不高

随着人们生活水平的提高和患者自主就医选择权的扩大，大多数患者即便是小病，也希望享受最高端的医疗资源，找最好的医生治疗。基层医疗机构医务人员水平不高、设备不齐全，患者对基层医疗机构缺乏信任或者信任度较低，就医盲目性仍然存在[10]，且各个层级的医疗机构之间报销比例差距不明显，都无法将患者留在基层的医疗机构[11]。《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》的资料显示，2015年，一级医院占到了医院总数的67.01%的，但其门诊就诊人数只占总诊疗人数的7.75%，而住院人数更是只占住院总人次的7.03%；而数量只有16.24%的三级医院的就诊人数却占到了总诊疗人数的55.35%，住院人数也是占住院总人数的49.77%[9]。同时数据还显示：占据着93.62%数量的基层医疗服务机构，提供诊疗的人次占总人次的56.36%；而仅占医疗机构总数1.87%的一、二、三级医疗机构，却分担着37.4%的就诊患者。由此，基层医疗机构就诊的需求不足，制约了基层医疗机构的发展和分级诊疗服务的实施。

2.2 上下联动机制尚未有效建立

上级医疗机构由于自身的发展需要和对医生的政策宣传力度不够，往往对于应在基层首诊的患者，医生并未劝其回基层治疗。而下级医疗机构由于资源配置的不足以及与上级医疗机构之间缺乏信息沟通，上下联动机制并没有建立起来，影响了转诊效果。造成了“上转容易下转困难”的局面。有数据显示，2015年某省门诊病人下转病人只占上转总数的11.77%；住院病人中医院向基层医疗卫生机构转诊率只有0.17%。双向转诊虽然在一定程度上共享了医疗资源，但仍然存在着不足之处。

2.3 经济杠杆导向作用不明显

以宜昌市为例，《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》中规定：医保统筹基金起付标准为一级医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级其他医疗机构1000元。这样虽然适度拉开了不同级别医疗机构的起付差距，但是对于另外购置有商业保险或者有单位补贴的患者来说，这些差距并不足以影响其继续选择医疗环境更为优越的三级医疗机构就诊的习惯，无法起到很好地引导患者去基层就医。

3 加快推进分级诊疗制度实施的对策

3.1 加大对全科医生的培养力度

数据显示，2015年我国全科医生每万人口是1.38人，远远未实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标。建议国家按照“5+3”模式(即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培训)，采用定向培养或单列招生计划模式，培养能够在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务的综合程度较高的医学人才，其学习期间的学习费、生活费由各级政府全额承担。

3.2 建立符合我国国情的医师多点执业制度

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中就指出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”的要求[1]，但由于医生注册医院的限制、医疗风险赔偿等问题，医师多点执业推进并不顺利。建议先在医联体或帮扶医院内推进多点执业，再逐步向全社会推进放开。另外，建议建立医生职业责任强制性保险，医疗风险转由商业保险公司负担，彻底解除医生的后顾之忧。

3.3 完善医保报销政策

医保报销政策无疑会在一定程度上影响患者的择医选择，要建立完善的分级诊疗体系必须使医保政策向基层倾斜、提高基层医疗机构的报销比例，拉大上级医疗机构与基层医疗机构的自付比例，吸引患者到基层医疗机构就诊。而对于收入水平较高的居民，医保比例政策倾斜的价格因素无法吸引其至基层就诊，可鼓励其转向购买商业医疗保险，以达到节约医保基金的目的。

3.4 优化基层人才保障政策

对在基层医疗卫生机构工作的医师，给予数倍当地公务员平均工资，并给予动态调整；落实各种专项考核奖励。同时，对医学专业的研究生、博士生，国家与其约定基层服务期并以基层服务期为标准为其提供职称晋升的各项优惠政策；而上级医疗机构的高中级医疗技术人才，与其约定与基层医疗机构的交流服务期，并以其下基层医疗服务机构交流的时间来给予职称晋升方面的优惠政策。另外，在政治待遇、学术研究等方面，给予与大医院工作的人员同等甚至更高的礼遇，让医务工作者愿意扎根基层、乐于扎根基层[6]。

3.5 为基层转入患者提供便利条件

建立高效的“互联网+”转诊平台，在上级医院建立专门机构负责转入患者的入院，增加患者的获得感和便利感。另外，采取有效干预措施，建议将大医院的优秀门诊专家号提前1～2周开始接受基层医生预约，未预约满额的号源由所在医院门诊挂号，让患者可通过基层(或签约)医生方便且有保障预约到专家。

通过对患者起分流作用的分级诊疗政策的不断落实与完善，患者的择医选择也会逐渐趋于理性。一方面，患者在一定选择范围内自主选择医疗机构和医生，减少盲目就医情况，确保自身权益。另一方面，医疗机构也可以对患者进行筛选，使一般性门诊、康复和护理等诊疗服务留在基层医疗机构；一般的疑难杂症和常见病、多发病的诊疗留在二级医院；而让疑难重症和教学科研任务留给三级医院。有效地提高了医疗服务质量和医疗服务效率，逐步形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、上下联动“的新医疗格局[12]。

[1] 中共中央办公厅国务院办公厅转发.国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见[Z].2016-11-08.

[2] 国务院办公厅.《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》国办发(2015)70号.2015-09-11.

[3] 方鹏骞，邹晓旭，孙 宇.我国分级医疗服务体系建设的关键问题[J].中国医院管理，2014,398(9)：1-3.

[4] 邹晓旭，高昭昇，姚 瑶，等.基于社会分工理论的分级医疗服务体系理论研究[J].中国医院管理,2015,408(7):21-23.

[5] 刘仕芳.基于结构-过程探讨遵义市分级诊疗现存问题[D]. 遵义医学院，2017,1-77.

[6] 杨 坚，卢 珊，金 晶，等.基于系统思想的分级诊疗分析[J].中国医院管理,2016,414(1):1-5.

[7] 魏登军，黎 夏.国外分级诊疗体系及其对我国的启示[J].中国初级卫生保健,2016,362(2):8-10.

[8] 邢春利.从社区角度分析医联体模式下分级诊疗的实施现状[D].北京中医药大学，2016, 1-92.

[9] 朱晓强，周绿林.国外分级诊疗制度对我国的启示[J].中国集体经济，2016,18(6)：167-168.

[10] 职斯敏,徐怀伏.联合分析法下患者就医偏好研究以及对分级诊疗制度的启示[J]。中国医药导报,2017,14(23):40-43.

[11] 邹晓旭.基于社会分工论的我国分级医疗服务体系构建及其策略研究[D]. 华中科技大学，2014,6-215.

[12] 国家卫生计生委规划与信息.2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f375c87b6229b0.shtml.2016-07-20.