感染性心内膜炎—2016年AATS专家共识与2015年ESC指南对比阅读

陈禹志

(北京协和医院心外科，北京 100730)

2016年美国胸心外科协会(The American Association for Thoracic Surgery，AATS)发布了针对外科治疗感染性心内膜炎的专家共识(以下简称AATS专家共识)[1]。2015年欧洲心脏病学学会(European Society of Cardiology，ESC)发布了治疗感染性心内膜炎指南(以下简称ESC指南)[2]。这是目前最新的两篇针对感染性心内膜炎的指南性文献。感染性心内膜炎至今仍有较高的死亡率，2011年我科曾提出活动期感染性心内膜炎手术治疗，结果显示近远期临床疗效满意[3]，但学术界关于手术时机、手术指征等问题仍然存在争议。AATS针对这些争议发布了专家共识，以问答的形式提出了目前公认的治疗方案，重在探讨外科治疗感染性心内膜炎。笔者同时结合ESC指南，将两者的差别和一致强调的内容叙述如下。

1 建立感染性心内膜炎小组

感染性心内膜炎小组由ESC指南首次提出，主要基于三点原因：①感染性心内膜炎不是单一疾病，可累及多系统，不是单学科医师能独立治疗的。②需要各专业较高水平的医师。③约半数感染性心内膜炎患者住院期间需要手术治疗，早期与外科小组讨论病情十分必要。ESC指南指出感染性心内膜炎小组承担的任务有：①按期共同讨论病例、做出外科决策、安排随访的患者。②根据现有指南，制订抗生素治疗方案。③参加国内和国际注册，汇报本中心的发病率和死亡率。④按期随访患者。

AATS专家共识指出，感染性心内膜炎患者的手术风险是所有心脏瓣膜手术中风险最高的，专家团队的合作有利于早期诊断。感染性心内膜炎小组应包括心内科、心外科、感染内科、神经内科、超声科、影像科、肾内科、麻醉科等科室医师。

2 关于感染性心内膜炎的诊断标准

AATS专家共识认为改良Duke诊断标准仍然为临床最实用的诊断标准，CT、MRI、PET-CT、SPECT等检查会提高诊断率。ESC指南则认为在临床工作中，改良Duke诊断标准在早期诊断中诊断率偏低，尤其是人工瓣膜感染性心内膜炎和心内起搏器相关感染性心内膜炎。ESC指南也指出心脏CT、头MRI、PET-CT、SPECT-CT等检查会发现无症状的血管栓塞或感染性动脉瘤等，能增加改良Duke标准对复杂病例的诊断率，并提出2015年ESC改良诊断标准，主要在改良Duke诊断标准基础上增加以下项目：①心脏CT发现瓣周损伤为主要标准。②PET-CT或SPECT-CT发现人工瓣膜周围不正常的核素浓聚(人工瓣膜植入>3个月)为主要标准。③影像学检查发现的近期无症状栓塞或感染性动脉瘤为次要标准。

3 感染性心内膜炎的手术指征及手术时机

AATS专家共识手术指征：①心力衰竭；②严重瓣膜功能不全；③人工瓣膜出现瓣周脓肿或瘘管；④再次出现系统栓塞；⑤大的、易脱落的赘生物；⑥超过5～7 d抗生素治疗仍有持续的败血症。最终是否手术，何时手术应由感染性心内膜炎小组讨论决定。

心力衰竭是感染性心内膜炎最常见和最严重的并发症，争议在于针对那些已存在严重瓣膜反流的患者，等到心力衰竭症状出现再做手术有何获益。约50%以上的患者迟早会出现严重并发症。早期手术能有效预防严重并发症。传统治疗方法最常见的并发症就是系统栓塞，出于这些考虑，一旦手术指征明确，手术就不应该再拖延。

AATS专家共识与ESC指南都引用了Dickerman等的结论[4-5]，而AATS专家共识认为感染性心内膜炎患者可能出现肾衰竭，急性肾小管阻塞、抗生素不良反应等都会导致肾衰竭。这些是促使早期手术的因素，而不是推迟手术的因素。人工瓣膜感染仅通过抗生素治疗很难治愈，需要早期手术，拖延手术导致破坏加重，增加传导阻滞和栓塞风险。

ESC指南认为活动期手术的三大指征是避免心力衰竭、不可控的感染、防止系统栓塞。ESC指南首先提出赘生物的大小和活动性是新发栓塞事件的独立危险因素;长度>10 mm的赘生物有较高的栓塞风险，而>15 mm且移动性的赘生物风险更高，尤其是金黄色葡萄球菌感染的二尖瓣。ESC指南认为通过“栓塞风险计算器”计算栓塞概率是可行的[5]。

ESC指南也指出活动期手术有明确风险，有理由手术治疗那些抗生素治疗无效的患者。同样强调明确患者是否需要早期手术是困难的，需要感染性心内膜炎小组讨论决定，每一位患者应达到个体化治疗。

4 术前准备的几个特殊问题

4.1关于术前检查：AATS专家共识建议如下：①关于头部的影像学检查：对于手术准备期新出现的神经系统症状，应再行头部的影像学检查，如果损伤区域较大，神经内科医师需要评估预后。这些检查也用于术后出现新发症状或症状加重的对比资料。②冠状动脉评估:术前应行冠状动脉评估，给予冠状动脉造影或冠状动脉CTA，特别是之前曾行冠状动脉旁路移植术的患者和主动脉瓣受累的患者。③胸部CT:对于二次开胸的患者可以判断心脏结构和胸壁之间的关系情况，胸骨后有无粘连。

ESC指南则建议对于>40岁的男性、绝经后的妇女、1个及1个以上心血管危险因素的患者及冠状动脉病史的患者行冠状动脉评估。

4.2神经系统并发症对手术时机和手术指征的影响：AATS专家共识指出有神经系统症状的心内膜炎患者应作头部CT或MRI评估，神经系统症状、意识、梗死区域和大小、类型、出血时间、假性动脉瘤出现的可能性都是影响手术时机和手术指征的因素。非出血性卒中手术应推迟1～2周，出血性卒中应推迟3～4周，严重神经系统症状的患者不应手术，或等到神经系统症状改善再行手术。颅内假性动脉瘤的存在增加出血风险，神经内科医师和神经外科医师应决定心脏手术之前是否先治疗假性动脉瘤。手术加重卒中症状的风险要和等待手术期间出现新并发症的风险相平衡，如果出现新发栓塞的风险较低，手术推迟1～2周也许获益。

ESC指南认为无症状的脑卒中或短暂性脑缺血发作术后神经系统症状恶化的可能性较低，除非神经系统预后评估太差，如果手术指征明确就不应推迟。对于缺血性卒中，心脏手术不是禁忌。关于脑卒中事件与心脏手术时机仍然存在争议，但最近数据更支持早期手术。如果脑出血被排除且颅内损伤不大，手术不应被推迟。如果存在脑出血、神经系统预后差，那么心脏手术至少应推迟1个月。头部MRI发现的微小出血灶(直径<10 mm)不应视为活动性出血，也不应因此推迟手术。有神经系统症状的心内膜炎患者，应系统排查有无颅内感染性动脉瘤，传统的脑血管造影仍然是金标准，应该考虑心脏手术前先干预颅内感染性动脉瘤。

AATS专家共识认为是否所有的感染性心内膜炎患者都应行头部的影像学检查仍然存在争议。Cooper等报道有临床症状的脑栓塞和无临床症状的脑栓塞死亡率相似(62%和53%)，但MRI阴性的死亡率明显低(12%)[6]。如果因为获得影像学结果而推迟手术，那就需要权衡影像学结果和为此推迟手术而增加的风险之间的利弊。

ESC指南则认为所有的感染性心内膜炎患者都应行头部影像学检查。

4.3是否抗凝：AATS专家共识指出：①感染性心内膜炎不具有抗凝指征。虽然赘生物包含血小板、细胞、纤维蛋白，意味着抗凝药能阻止赘生物的生长，但现有证据表明无此作用。②对于机械瓣膜感染的患者或存在脑出血的患者，是否抗凝仍然是一个存在争议的问题，需要感染性心内膜炎小组讨论决定。减少抗凝似乎是更安全的，对于脑栓塞的患者，任何的抗凝都有增加转化成出血的风险。

ESC指南也提到证据不支持抗凝治疗对感染性心内膜炎有效。ESC指南认为抗凝可用于部分脑梗死的患者，但部分口服抗凝药治疗的患者存在出血风险，虽然也许会减少栓塞风险，但证据仍存在争议。是否抗凝应基于感染性心内膜炎小组的讨论。

4.4术前的抗生素治疗：AATS专家共识指出，如果菌种明确，那么术前抗生素治疗是必要的。如果术前抗生素治疗不敏感，活动期手术会导致早期复发。感染性心内膜炎小组中的感染内科医师应评估出现这种情况的可能性，并建议心外科医师是早期手术还是等待微生物培养和药敏结果。如果是自体感染性心内膜炎，无感染扩大，对抗生素治疗敏感，那么完成保守治疗疗程后再手术是合理的。但如果病原未知、抗生素治疗不敏感、感染扩散、人工瓣膜心内膜炎，无证据表明拖延手术是获利的。

ESC指南则给出了具体病原微生物的抗生素治疗方案。抗生素治疗章节总论中有两点值得注意：①自体瓣膜心内膜炎瓣膜置换后，抗生素治疗方案参考自体瓣膜抗生素治疗方案，而不是人工瓣膜抗生素治疗方案。②疗程应从抗生素治疗有效的第1天开始算起，而不是手术日期。

4.5感染性心内膜炎手术风险评估：AATS专家共识在此部分提出了三个风险评分系统：STS评分[7]、De Feo评分[8]、欧洲评分[9]。ESC指南也提到此三个系统，认为各具有其局限性，可参考使用，但术前风险评估是必要的。AATS认为由感染性心内膜炎小组行疾病分期是重要的，患者疾病所处阶段、并发症、进展速度、外科医生和治疗小组的经验都将影响手术风险。

5 手术方法

AATS专家共识分几个小节详细介绍了手术中具体应该怎样做，现将其中的重点一并叙述如下：①应常规行经食管心脏超声，麻醉后进行第一次检查，包括受累瓣膜及其余瓣膜，避免遗漏病变；②术毕应再行检查，观察是否有残余病变或并发症；③因为手术需彻底清创，小切口等入路可能显露不充分，手术常规行正中劈胸骨入路；④术中应彻底清除感染组织，术者应熟悉心脏解剖，充分探查可能存在的隐匿感染灶；但不应过分切除健康组织，以免给修复造成困难，损伤冠状动脉或传导系统；⑤处理感染灶时应使用“污染吸引器”避免污染整个术区，心内吸引器只有清创及冲洗结束后才能使用；⑥无研究结果证明局部应用抗生素有意义；⑦清创及冲洗结束后更换手术器械及手套。

对于瓣膜置换的患者，无证据表明机械瓣和人工生物瓣心内膜炎复发率上存在差异。目前流行的趋势是使用生物瓣而不是机械瓣或同种异体瓣，同种异体瓣更多用在人工瓣心内膜炎。同种异体瓣和人工生物瓣避免了术后抗凝，减少梗死灶转化为出血灶及术后出血的风险。

对于自体主动脉瓣心内膜炎，如果局限于瓣尖，修复可能会成功，置换则根据常规标准。如果是侵犯性的或已累及瓣环，则需要根部重建或替换。许多外科医师认为治疗侵犯性病变同种异体瓣优于人工瓣。而修补材料方面，目前最为优秀的是自体心包。

对于人工主动脉瓣心内膜炎，轻微者只局限于瓣环周围，而侵及瓣环者少见，严重者累及传导系统。侵袭的范围越广，越倾向于使用同种异体瓣而不是人工瓣。尽管同种异体瓣的寿命较短，但考虑到主要矛盾是短期存活和治愈感染，仍然建议使用同种异体瓣。

对于自体二尖瓣心内膜炎，侵犯性及破坏性低于主动脉瓣心内膜炎，应注意感染可能累及房室间沟，给清创和引流造成困难。现已经证明修复优于置换，当需要置换时，首选人工瓣。自体心包是最常用的材料。

人工二尖瓣心内膜炎，瓣膜选择可参考自体二尖瓣心内膜炎。清创并移除旧的瓣膜和缝合线，较主动脉瓣心内膜炎困难。操作过程与自体二尖瓣心内膜炎相似。

同时累及主动脉瓣和二尖瓣的心内膜炎，处理原则同单一瓣膜心内膜炎。如果主动脉瓣和二尖瓣之间的纤维组织受累，重建手术技术要求较高，风险也较高。

右心心内膜炎手术的主要目的是消除持续的败血症和肺栓塞而不是修复瓣膜，所以主要是清除赘生物和外来材料。三尖瓣心内膜炎首选修复。尽管无相关研究证实，大部分外科医师仍倾向于使用人工生物瓣。三尖瓣心内膜炎在未能戒断静脉注射毒品的患者中复发风险较高。起搏器心内膜炎应拔除起搏器，特别是右心累及三尖瓣时。而左心起搏器表面常沉积纤维和血凝块，很难将它们与感染赘生物相区别，移除或许是合理的，但可能增加术后管理的复杂性，什么时候，怎样重新安置起搏器也是一个问题。术毕放置永久性心外膜起搏器可以解决这些问题，并能减少再复发。但心外膜起搏器需要较高的起搏阈值，会缩短电池的使用时间。

判断植入瓣膜或起搏器等是否感染有时存在一定困难，对于如何处理那些没有明显感染迹象的植入物，最为实用的方法是，如果风险较小，可以移除或再植入；如果风险较大，可以暂保留。

ESC指南指出，对于自体心内膜炎，尤其是病灶在二尖瓣或三尖瓣，能修复者首选修复；二尖瓣心内膜炎患者中，选择早期手术则61%～80%的患者可以修复，并且提高了住院期间和远期的生存率；主动脉瓣心内膜炎患者中，33%的患者可以修复，但修复技术仍然存疑，尤其是存在根部脓肿的情况下，其结果也不优于置换。对于主动脉瓣置换，ESC也认为同种异体瓣优于人工瓣膜。整体的主动脉瓣-二尖瓣同种异体瓣对于广泛的双瓣心内膜炎是一种选择。机械瓣和生物瓣置换手术死亡率相近，所以不认为哪种瓣膜更好，但应根据患者具体情况选择合适瓣膜，尽量减少外来材料的使用。

人工瓣膜的外科治疗原则同自体瓣膜。但认为人工瓣膜心内膜炎最好的治疗方法仍然是存在争议的，尤其是出现严重瓣膜功能不良和心力衰竭时，尽管普遍认为外科治疗是最好的选择，但在欧洲心脏调查中，只有50%的患者选择手术治疗。尽管早期手术可以减少住院期间和术后一年死亡率，但与药物治疗相比，死亡率无明显降低。对于有明显手术指征的亚组患者，如出现瓣膜反流、心力衰竭、赘生物、瓣周脓肿或瘘管、金黄色葡萄球菌感染、真菌感染等，手术治疗是获益的。所以对于高风险亚组的患者，推荐手术治疗。急诊手术仅适于出现难治性充血性心力衰竭导致的肺水肿或休克。而对于无严重症状、非金黄色葡萄球菌感染、非真菌感染等患者可以保守治疗，但应严密随访。

对于右心心内膜炎，ESC指出主要的死亡原因是赘生物>20 mm和真菌感染。由于静脉毒瘾的患者术后复发率很高，所以针对普通右心心内膜炎的静脉毒瘾患者不应手术治疗，但出现下述3种情况时可考虑手术：①继发于三尖瓣反流的右心衰竭，利尿剂治疗无效；②难治微生物感染或>7 d抗生素治疗无效；③三尖瓣赘生物>20 mm，新发的肺栓塞，伴发或不伴发右心衰竭。三尖瓣常用的三种手术技术是瓣膜切除、瓣膜修复、瓣膜置换。生物瓣膜置换应用最多，一些医师更喜欢瓣膜修复，但并不优于瓣膜置换或切除。不建议采用肺动脉瓣置换，如果迫不得已，最好使用同种异体瓣。

ESC认为起搏器心内膜炎单纯保守治疗死亡率及复发率较高，所以只要诊断为起搏器心内膜炎，就应拔除起搏器。经静脉拔除可能是更好的选择，但也存在风险，应由有经验的医疗团队完成。是否需要再植首先应评估是否有再植指征，有相当一部分比率患者不需再植。再植者设备应放入对侧皮下。目前无明确的再植时间，但不应立即再植。血培养阴性应持续72 h以上，如果存在残留的瓣膜感染，应至少推迟14 d再植。不建议使用临时心内膜起搏器，临时心外膜可以作为一种过渡的方法。

6 小结

AATS专家共识主要针对外科治疗，以问答的方式指出目前推荐的治疗方案，ESC指南则系统介绍了关于感染性心内膜炎的各方面问题，两者整体框架基本一致，AATS专家共识许多方案也参照了ESC指南，部分是一致的。两者共同指出在某些临床决策存在困难时都应交给感染性心内膜炎小组决定，体现了感染性心内膜炎是一种涉及多学科的疾病，共同讨论有助于全面认识患者目前疾病的进展阶段及发展方向，从而提出针对患者的个体化治疗方案。逐渐增加的研究结果使人们更加相信活跃期手术患者可能获益更大，一味延长术前抗生素治疗在最终结局上没有显著影响。手术可以尽早获得血培养阴性的病原结果，更有针对性地应用抗生素。故应该对活跃期手术持积极态度。