PBL教学模式在消化内镜教学中的应用

商娟娟

(安徽中医药大学第一附属医院干部脾胃病科，安徽 合肥 230038)

消化内镜是消化系统疾病诊疗技术的一项重大突破，近年来其发展迅速，各种相关诊断、治疗技术日新月异，对消化系统疾病的诊治起到极其重要的作用。随着对内镜操作的要求逐年提高且内镜操作风险较大，对于内镜培训规范化的要求越来越迫切、越来越严格[1]。如何高效培养内镜技术人才一直是热点问题之一。我院常年来接受全省各地的消化内科研究生和规培生的进修学习，在消化内镜的教学方面积累了一定的经验，尤其是近年来将PBL教学法应用于消化内镜的教学中，一改以往的“师傅带徒弟”的传统模式，消化内镜的教学成果显著。现将经验和成果报告如下。

1 关于PBL教学

PBL教学法是1969年由美国神经病学教授Barrows首创的一种以问题为基础的学习教学法，而美国的医学教育是被公认为较为成功和有特色的教育模式[2]。它是一种以问题为基础、以学生为中心的教学方法，是用一系列问题来培养技能，倡导在讨论中学习。在学生充分自学的基础上，进行以问题为引导的启发式讨论和互动型教学。通过让学生之间相互协作解决复杂的、实际的或真实性问题，进一步学习问题背后的基本理论知识，从而掌握正确的思考和推理方法，具备自主学习和终身学习能力[3]。

2 PBL教学模式在消化内镜教学中的应用

消化内镜是医学诊疗上的革命性进展之一，为消化系统疾病的诊疗带来快捷性、准确性和直观性。由于其操作的复杂性及专业性，学生往往不能熟练地掌握这门技术。既往“师傅带徒弟”的传统模式，带教老师解释费力、不生动，学生主观能动性不足，缺乏独立思考的机会，是被动学习模式。目前，PBL教学逐渐成为近年来受到各界广泛关注的一种新的教学模式，此种教学模式是把学生学习的过程设置于复杂、有意思的问题环境中，逐渐培养解决问题的技能，提高学生自学能力[4]。

PBL的教学思路可概括为：学生的前期准备-老师在学生操作时提出问题-学生自行思考回答并提出问题-老师总结。

2.1学生的前期准备：在进内镜室之前，首先，带教老师要求每位学员必须掌握各项内镜检查或治疗的适应证和禁忌证；消化内镜的基本原理、结构；各操作按钮及附件的使用；各项操作之前的准备工作；内镜的清洗和维护；各项操作的基本步骤;各种疾病的内镜下表现及诊断标准；胃肠道的解剖结构；消化内镜技术的进展。主要依靠学员通过查阅文献、观看视频等方式自学，尽快掌握上述内容。

初学者以学习疾病的正常及异常内镜下表现为首要任务，在内镜学习观摩过程中对内镜操作建立深刻认识，掌握消化道解剖结构及生理特点对内镜检查的学习尤为重要。掌握内镜下解剖、检查部位的判断、进镜的技术及方法、活检技术及注意事项，此步骤学习可以将理论知识与实际操作相结合，对常见消化疾病的内镜诊治有更深刻的认识[5]。

2.2老师在学生操作时提出问题：每次操作时，带教老师以问题形式启发性的诱导学生，让学生主动地思考。

2.2.1内镜操作前：充分地询问患者的病史及有无呼吸、循环等系统的疾病，明确该患者行消化内镜检查的目的并排除禁忌证，明确是否已向患者家属完整清楚地说明操作过程中可能出现的风险，患者家属签署知情同意书。

2.2.2操作过程中：在操作过程中如何尽量规范化操作减少患者不适；告知患者如何配合；若患者难以配合如何保证质量并规避风险的完成检查操作；操作过程中可能出现的风险及相应的处理措施；内镜下发现病灶是否取活检行病理学检查，明确活检取材部位以提高内镜诊断的准确度。

2.2.3操作过程后：掌握如何使用内镜诊断标准术语书写内镜检查报告单；掌握检查治疗后可能出现的并发症及相应处理；发现内镜检查危急值时，及时全面地与病房值班医生或门诊开单医生沟通并做相应记录。通过这些问题，将理论知识始终贯穿在消化内镜的临床教学工作当中，以问题为核心，以学生为主体，理论联系实践，从而增加消化内镜教学的深度。

2.3学生自行思考回答并提出问题 :针对老师提出的问题，学生认真思考后回答，有欠缺的部分，由共同学习的其他同学进行补充，带教老师可再进一步提出问题，引导同学进一步思考。如对于深大凹陷性胃部溃疡样改变，如何判断其病变的良恶性，应该如何判断病理取材部位，病理取材后对患者的饮食、用药注意事项的指导，在整个教学过程中教师是启发和引导的作用，需要针对性地指导，在教师指导下，学生对学习的目的能够达成共识，在评估、反馈的学习过程中形成自己的观点。

2.4带教老师归纳总结：消化内镜的初学者，对内镜诊断及技术操作具有畏难情绪，对病变的描述、分析、诊断难以表述清楚，常表现为鉴别诊断困难、分析病情不够全面，故通过平时的授课，给初学者讲授正常消化道、常见消化道疾病及消化解剖变异的病例，采取一些临床典型病例进行回顾性研究学习，逐渐增加典型疾病消化内镜图片给初学者书写内镜诊断报告，再由带教老师评述、修改。提倡初学者在内镜学习的同时，多阅读消化内镜相关的书籍，以提高对疾病的认识及内镜报告书写的规范化，提高初学者的诊断、分析能力。

通过带教老师与初学者这种互动式的学习，学生们在最终找到了正确答案获得知识的同时，同时加深了对消化内镜及消化系统疾病的诊断及治疗作用，对学习的积极性、主动性和学习兴趣都有很大的提高。让学生从整个审题、查资料、讨论、结论过程的完成中体会疾病的实际诊治经过。

3 讨论

我院消化内镜教学应用PBL 教学方法取得了一定的经验，也有了显著的效果。在消化内镜教学过程中，带教老师发挥引导作用，及时纠正学员不规范的内镜操作，学生在实际操作中遇到的问题自己寻找答案，鼓励学员提出问题，老师予以启发性回答，课后可以让学员针对实际操作的问题查阅相关资料和文献，之后与同学或老师进行讨论。这种教学模式强调让学生亲历探索与研究的全过程,促进学生不断思考，充分发挥学生在学习中的主体作用[6]。学生是积极主动的学习者，教师仅为促进者或教练、旁观者，而非教学的主角[7]。引导学生的亲自动手能力，使学生多操作，多实践，而不是一味地观摩，使学生发现问题，带着问题在实践中自主解决。这样不仅可以培养学生的学习兴趣和爱好，增强他们的临床思维能力提高交流、沟通与协作能力，从而全方位的提升学员的临床综合素质。

通过研究发现，PBL教学模式在消化内镜技能教学中的应用关键是带教老师问题的设置及引导，好的问题可以发挥更好的教学效应，这便对带教老师的综合素质提出了更高的要求。

总之，PBL教学模式可以显著提高学员的理论知识、疾病诊断准确率，增加了初学者独立操作的次数，缩短了每次检查操作完成的时间，同时可以明显提高内镜操作水平及规范性，为学生以后的独立内镜检查治疗操作打下良好的基础。PBL教学模式在消化内镜临床进修教学中是一种值得提倡的教学方式。