以急性发热起病并发抗利尿激素分泌异常综合征的神经梅毒1例报告

冉 丽，唐 军，李训军，孙 科，陶文强

(重庆市中医院脑病科,重庆 400021)

神经梅毒(neurosyphilis)是苍白密螺旋体感染引起大脑、脑膜或脊髓损害的临床综合征，可发生在梅毒感染的各个时期[1]。其临床表现复杂多样，极易被误诊、漏诊。现将我院近期收治1例以急性发热起病，并发抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)的神经梅毒报告如下。

1 病历摘要

患者，男，64岁，主诉因“反复发热5 d,伴言语含混半天”于2017年6月25日收入我院。5天前早上家属诉患者无明显诱因出现发热，体温达38.2℃,伴头痛、头昏、全身酸痛、乏力,头痛尚能忍受,无恶心、呕吐、咽痛、咳嗽、腹泻等症，至外院就诊，给予头孢类药物等治疗后,症状无明显缓解,仍持续发热,并出现反复上腹部不自主抽动、恶心干呕、纳差、腹胀、腹泻,再次至外院诊所治疗,具体用药不详,症状逐渐加重，并出现言语含混,遂至我院急诊就诊，急诊以“发热伴言语含混待查”收入我科。既往史、个人史无特殊。否认冶游史及家族类似遗传病史。入院查体：T：38.0℃，精神萎靡，反应迟钝，双眼球结膜充血，心肺腹未见明显异常。专科查体：嗜睡，言语稍含混,颅神经查体未见明显异常,四肢肌力V级，肌张力正常,腱反射对称，深浅感觉未见明显异常,指鼻试验正常,左侧病理征阳性,右侧病理征阴性。颈阻可疑，克氏征及布氏征阴性。辅助检查：电解质：血钾：3.13 mmol/L,血钠：113 mmol/L,血氯：79 mmol/L,CRP：51 mmol/L,血常规、尿常规、ESR、PCT、糖化血红蛋白、凝血象及D2聚体、肝肾功、心肌酶谱、甲状腺功能、CEA、AFP、CA-125、CA-153、PSA未见明显异常。血清梅毒TP-Ab阳性，TRUST阳性(滴度不足1∶1)。头颅及胸部CT:双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗死,轻度脑萎缩,双肺肺气肿,双肺胸膜增厚。头颅MR+DWI：双额叶少许缺血灶。脑电图：弥漫性脑损害。脑脊液：淡黄色，微浑，压力270 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，蛋白定性试验(+)，细胞总数143×106/L，白细胞总数143×106/L，中性粒细胞16%，淋巴细胞84%，葡萄糖2.33 mmol/L(静脉血糖6.7 mmol/L)，氯104 mmol/L，蛋白1 380 mg/L。同时完善脑脊液TPPA及TRUST,外送脑脊液行VDRL检测。入院后患者反复发热，最高体温达40.0℃，且颈阻转为阳性，结合病史及辅助检查，诊断考虑病毒性脑膜脑炎可能性大，神经梅毒不能除外，给予阿昔洛韦0.25 g，每8小时1次，抗病毒治疗，地塞米松10 mg，1次/d免疫抑制减轻变态反应，20%甘露醇注射液125 ml，每8小时1次，脱水降颅压及纠正低钠低钾、退热、营养支持等治疗。后患者体温下降，波动在36.1℃～37.1℃，头痛减轻，神志较前清楚，可正常交流，但精神较差，神经系统查体示颈阻可疑，左侧病理征阳性，余神经系统未见阳性体征。检验结果仍提示血钠低(<125 mmol/L)。于6月30日患者再次出现发热，最高体温达39.2℃，意识转为昏睡状，复查脑脊液结果提示：淡黄色，微浑，初压200 mm H2O，蛋白定性试验(+)，细胞总数483×106/L，白细胞总数483×106/L，中性粒细胞40%，淋巴细胞60%。葡萄糖0.86 mmol/L(静脉血糖5.2 mmol/L)，氯103 mmol/L，蛋白2 700.5mg/L，未见细菌生长。此外，脑脊液TPPA 6.44S/CO，TRUST阴性，VDRL结果未回。考虑神经梅毒，调整治疗方案为青霉素G钠800万U，每6小时1次，驱梅治疗，继续地塞米松预防吉海氏反应。同时患者持续低钠，补钠治疗疗效欠佳，考虑SIADH可能，给予限水治疗。后患者症状逐渐好转，体温正常，头痛消失，上腹部抽动未再发作，进食稍差，厌油，神经系统查体未见明显阳性体征。且低钠血症逐步纠正。复查脑电图轻度异常。复查脑脊液(7月12日)：外观清亮，初压140 mm H2O，蛋白定性(-)，细胞总数153×106/L，白细胞总数78×106/L，中性粒细胞5%，淋巴细胞95%。葡萄糖2.33 mmol/L(静脉血糖4.8 mmol/L)，氯106 mmol/L，蛋白843.9 mg/L。期间VDRL结果回报示阳性，故确诊为神经梅毒。后续继续给予苄星青霉素240万U，肌内注射，每周一次，目前尚在随访中。

2 讨论

神经梅毒包括无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒(梅毒性脑膜炎和梅毒性硬脊膜炎)、脑膜脊髓膜血管梅毒、脑实质梅毒(包括麻痹性痴呆和脊髓痨)、树胶样肿性神经梅毒[2]。其临床表现复杂，症状多样，且诊断尚无“金标准”[3]，主要依靠病史、临床表现、梅毒血清学、脑脊液、影像学等综合判断。其中脑脊液检查是十分必要的，包括非特异性指标和特异性指标[4]。非特异性指标包括脑脊液常规和生化，表现为白细胞数增加、蛋白升高；脑脊液特异性指标包括梅毒螺旋体特异性抗体试验和非梅毒螺旋体抗原试验。前者主要包括TPHA、TPPA、FTA-ABS 等，其灵敏度高，但特异性较低，多用于排除神经梅毒。后者多采用性病研究实验室玻片试验(VDRL)，其特异性极高，但灵敏度低，阳性率仅27%，故VDRL阳性即可诊断为神经梅毒。

目前我国神经梅毒发病率呈逐渐上升趋势，且临床医生对该病认识不足，误诊率高。据国内一较大样本临床文献报道[5]，神经梅毒以精神行为异常就诊多见，其次是记忆力减退及认知功能障碍，这与国外报道基本一致[6-7]。另外以局灶神经功能损害及头痛、头晕起病亦较常见。常被误诊为精神疾病、脑血管意外及病毒性脑炎，误诊率高达41.4%。本案患者早期亦被误诊为病毒性脑膜脑炎，且经抗病毒及激素治疗后症状有所改善，但后病情再次加重，复查脑脊液细胞数及蛋白较前升高，结合血清TP-Ab及TRUST阳性，故而考虑神经梅毒。同时值得注意的是本案患者脑脊液葡萄糖含量明显下降，较同期静脉血糖下降40%以上，且以淋巴细胞增高为主，同时存在顽固性低钠血症，需与结核性脑膜炎相鉴别，但结合患者既往无结核病史，胸部CT未见结核感染征象，考虑抗结核治疗疗程长，需慎重，综合考虑后决定暂给予驱梅治疗，后因患者体温很快下降，症状改善，进一步支持神经梅毒诊断。最终VDRL结果阳性，确诊为神经梅毒。查阅相关文献，发现神经梅毒患者脑脊液葡萄糖含量可正常或者降低[8]。

本案例另一值得分享处在于低钠血症的处理。早期患者低钠血症，考虑与其发热脱水及纳差导致摄钠不足有关，且给予补钠治疗后血钠有所升高，但均未达正常水平。入院第6天开始患者血钠再次下降，且充分补钠后第2天复查继续较前下降，因此，考虑是否存在SIADH可能，故给予限水治疗。2天后患者血钠上升，并逐步恢复正常。因此，提醒医务人员在临床工作中遇到低钠血症患者经充分补钠后仍难以纠正时，需考虑SIADH可能。静脉补钠尤其慎重，警惕脑桥中央髓鞘溶解症的发生。

综上所述，神经梅毒临床表现复杂，症状多样，误诊率高，当临床工作中遇到患者以发热、头痛、精神行为异常、认知功能减退或偏瘫、言语障碍等局灶神经功能损害症状就诊时，需仔细询问病史，完善梅毒血清学检查十分必要，若梅毒血清学试验阳性，需考虑神经梅毒诊断，进一步完善脑脊液检查。及早诊断及治疗，可明显降低神经梅毒病死率和致残率。