右侧输卵管切除术后妊娠晚期宫角部自发性破裂1例

袁琼，彭伟

(江西省宜春市妇幼保健院，1、妇产科；2、辅助生殖科，宜春 336000)

妊娠晚期宫角部自发性破裂是产科严重的并发症之一，有妇科手术史的的女性，如剖宫产、等子宫破裂的危险明显升高[1-3]。对于进行过异位妊娠手术的女性，临床对这部分患者的子宫破裂的预测和观察存在不足[4，5]。我院发生1例右侧输卵管切除术后妊娠晚期宫角部自发性破裂，现报道如下。

1 病例报告

患者，30岁，因停经34周，腹胀不适5h，于2015年12月4日3∶10急诊入院。患者平素月经规律，周期3-5/28-30d，G2P0，末次月经2015年4月10日。患者因继发不孕于2015年4月29日行IVF-ET术，放入冻胚1枚，孕早期稍感恶心、呕吐，孕20周始自觉有胎动至今，孕期因先兆流产在我院门诊保胎治疗数次。10月4日因孕25+2周，右下腹部疼痛拟妊娠合并急性阑尾炎在我院住院抗炎、保胎治疗，10月9日症状好转出院。

患者于2015年12月3日20时感下腹不适，胀痛感，呈阵发性，无阴道流血、流液，于12月4日3时来我院就诊，拟“先兆早产”急诊收入住院。患者于2013年行异位妊娠手术，2014年8月行卵巢畸胎瘤手术，2014年10月再次行异位妊娠手术。入院查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹软，右侧腹部稍有压痛，宫高31cm，腹围105cm，LOA，胎心音145次/min，可及不规则宫缩，宫颈阴道段长1cm，宫口开大0.5cm，患者入院后行产科彩超检查提示：单活胎妊娠，双顶径8.7cm，胎心音145次/min，羊水7.3cm，胎盘前壁，成熟度Ⅱ级，孕妇右上腹囊肿约9.7cm×8.4cm大小。入院诊断：孕34周孕3产0，LOA，先兆早产，IVF-ET术后，腹部囊肿性质待查。入院后予以保胎治疗，患者一直诉右下腹有胀痛感。再次复查产科彩超提示：患者右上腹囊性无回声包块，与子宫分界显示不清，再次追问病史，患者丈夫诉2014年10月因右侧间质部妊娠行腹腔镜手术，具体手术方法不详，考虑患者：⑴既往有间质部妊娠手术史；⑵右下腹部持续性胀痛；⑶突然出现的右上腹部囊肿，且囊肿的部分边界与子宫显示不清。术前诊断：孕34周孕3产0，LOA，先兆早产，IVF-ET术后，不全子宫破裂。立即行子宫下段剖宫产术，术中探查：羊膜囊向破裂口脱出，形成右侧腹部囊肿，取出一重2.5kg活男婴，阿氏评分7分，羊水清，量约800ml，右侧宫角部长4cm破裂口，破裂口边缘均呈瘢痕样改变，无活动性出血。予以行子宫破裂修补术。患者术后恢复良好，腹部切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。

2 讨论

子宫破裂是产科极其严重的并发症，通常直接威胁母儿生命，导致母儿不良妊娠结局，子宫破裂的发生率是 0.04%-0.09%[1，6，7]。瘢痕子宫是我国目前导致子宫破裂的最常见原因，由于我国的剖宫产率居高不下，部分育龄期妇女有子宫肌瘤剔除术和子宫整形术史，因此子宫瘢痕的育龄妇女存在的妊娠相关问题，应引起医务人员的重视，往往产科医生认为异位妊娠手术后患者子宫不存在瘢痕，对其妊娠期出现的不典型子宫破裂症状不能引起警惕[8-10]。

妊娠期及分娩期如何早期识别先兆子宫破裂，及早做出干预是避免出现严重的母婴不良结局的关键。首先产科接诊医生采集病史时要详细，特别是通过体外受精-胚胎移植助孕治疗患者，输卵管性不孕是试管婴儿助孕治疗患者重要因素，患者往往有输卵管手术史[11]。对于此类患者应详细了解手术方式，如了解患者如果询问到患者有间质部妊娠或输卵管切除手术史，要按照瘢痕子宫妊娠对待，高度警惕子宫破裂的发生[12，13]。

典型的先兆子宫破裂症状有：子宫强直性收缩、病理缩复环、血尿、胎心率加快或减慢或听不清，出现这些症状临床医生可迅速做出诊断。但无剖宫产史的自发性子宫破裂者部分由于无内出血、部位特殊且破口小，无自觉症状或仅表现为轻微腹痛甚至表现为恶心、呕吐、腹泻等症状，易被误诊为先兆早产及内外科疾病。我院收治的本例患者，孕期多次出现腹胀、右下腹部疼痛不适症状，考虑可能是由于随着孕周增加，宫腔压力相应增大，原右侧宫角部瘢痕组织逐渐拉伸、变薄所致。孕早期经阴道彩超通过区分孕囊与子宫肌层关系可以诊断输卵管间质妊娠和宫角部妊娠[14]。对于宫角部和间质部妊娠术后患者再次妊娠后，孕期应加强B超监测瘢痕部位肌层厚度及连续性，警惕子宫破裂的发生[15，16]。

B超检查是诊断妊娠期子宫破裂的首选的辅助检查。如果B超检查发现子宫肌层连续性中断，宫旁出现可疑的囊肿，同时伴有腹部疼痛及压痛，哪怕是轻微的腹痛，都应高度怀疑子宫破裂的可能。我院收治的本例患者，诊疗过程中开始忽视了患者为瘢痕子宫妊娠，以至于右下腹部压痛、突然出现的右上腹部囊肿，未考虑是子宫破裂，B超医师也开始未重视宫角部肌层的连续性[15-18]。如果未及时询问到既往有间质部妊娠手术史，未作出子宫破裂的诊断，宫腔压力逐渐增大，导致胎膜破裂，胎儿部分或全部进入腹腔，瘢痕部位裂口撕裂，引起严重的母婴不良结局[16，17]。

术后查找患者2014年10月在我院行腹腔镜下右侧间质部妊娠手术的手术记录，术中切除妊娠病灶后仅电凝止血，未缝合创面。可能反复电凝可造成黏膜层大面积坏死脱落、肌纤维受损影响子宫肌纤维的修复。因此，腹腔镜下间质部妊娠手术中，切除病灶后创面要进行缝合，不能只予以电凝止血。

总之，异位妊娠手术后再次妊娠患者就诊时，一定要详细询问病史，了解既往手术部位、方式，如果既往有间质部妊娠手术史，应该高度重视患者腹痛、腹胀症状，哪怕症状非常轻微。同时B超检查发现子宫肌层连续性中断，宫旁出现可疑的囊肿，都应高度怀疑子宫破裂，及时作出相应处理，避免严重的母婴不良结局。腹腔镜下间质部妊娠手术中，切除病灶后创面要进行缝合，不能只予以电凝止血。