西洛他唑联合氯吡格雷治疗ACS合并消化道出血的1例分析

唐远鹏，郭春钰

(赣南医学院第一附属医院药剂科，赣州 341000)

急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的心脏急性缺血综合征[1]。目前主张ACS患者强化抗血小板治疗，然而，抗血小板治疗既可以减少缺血事件，也会增加消化道出血的风险[2]。当发生消化道出血，则与抗血小板治疗形成矛盾。本文通过临床药师参与的一例急性冠脉综合征抗血小板治疗致消化道出血的病例，对于初始如何选择和消化道出血后如何调整抗血小板药物。

1 病例资料

患者，男，67岁，体重62kg。因反复胸闷胸痛半月入院。患者常于活动时出现胸闷、胸痛，呈压榨样痛，伴气紧，持续约10min，休息或含服硝酸甘油后可缓解。入院后心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，心电图提示“ST-T改变”，其余检查未见异常。诊断为：急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛。给予双联抗血小板治疗 (阿司匹林肠溶片首次剂量300mg，后100mg qd维持；硫酸氢氯比格雷片首次剂量300mg，后75mg qd维持)，入院第3d患者大便常规隐血阳性，无呕血、黑便，遂停用阿司匹林肠溶片，改为西洛他唑胶囊100mg po bid；同时予注射用奥美拉唑钠40mg ivgtt qd，临床药师建议改为注射用泮托拉唑钠40mg ivgtt qd，医生采纳建议。多次复查大便常规，第6d开始大便常规隐血阴性，消化道出血好转。

2 讨论

不稳定性心绞痛（UA）是一种严重的并且具有潜在危险的急性冠脉综合征(ACS)，极易发生心肌梗死、心律失常、心功能不全和猝死[1]。根据《2016冠心病合理用药指南》，治疗原则为：迅速缓解症状，避免发生心肌梗死和死亡，改善预后和提高患者生活质量。UA标准的治疗包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗，抗血小板治疗是UA药物治疗的基石[2]，尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA患者的疾病进展及预后具有重要意义[3]。共识推荐UA患者立即嚼服阿司匹林300mg，75-100mg/d长期维持，使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg(保守治疗患者)，然后75mg/d，至少12个月[3]。与单用司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷治疗9～12个月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中相对危险降低20%[4]。该患者给予了阿司匹林+氯吡格雷双联，符合UA的抗血小板治疗标准。

有研究[5，6]表明：高龄及溃疡病史是患者发生严重出血的危险因素，与服药时间、是否服用质子泵抑制剂及高血压病史无关。患者高龄、既往无消化道溃疡等导致消化道出血的基础疾病，治疗第3天出现大便隐血，抗血小板药物致消化道出血相关性大。高龄是抗血小板药物消化道损伤的一项高危因素，年龄越大，危险越大[7]。老年患者胃肠道黏膜腺体萎缩，血流量减少，抗血小板治疗时更易出现消化系统糜烂、溃疡、出血等[8]。阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗方案中，阿司匹林可直接损伤胃、肠粘膜，又可减少调控胃肠道血流和黏膜的物质（前列腺素）[9]，使消化道损伤风险增加2-4倍[7]，冠心病一级预防单用阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍[10]；氯吡格雷可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合，加重已存在的胃肠道黏膜损伤[7]。研究显示，单用氯吡格雷(75mg/d)与单用阿司匹林(100mg/d)导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8[11]。此外几项研究[12，13]证实阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，风险增加2-3倍。综上，不排除抗血小板药物是导致患者消化道出血的原因。

对于发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据消化道损伤的危险和心血管病的危险个体化评价，如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定[7]。2014欧洲心脏病学会(ESC)建议，对于ACS患者，应尽量避免完全停用抗血小板药物，接受双联抗血小板治疗的冠心病患者发生出血时，可先停用阿司匹林[14]。临床药师认为患者发生心血管事件风险大，消化道出血较轻，权衡风险，故建议临床医生将阿司匹林改为消化道损伤较小的西洛他唑，临床医生接受建议。相关文献报道：与阿司匹林相比，西洛他唑对消化道影响较小，同时不影响凝血酶产生，西洛他唑+氯吡格雷比阿司匹林+氯吡格雷出血事件发生率更低，药品不良反应更少，胃肠道症状更低[15]。多项研究[15－19]显示，对于不能耐受阿司匹林的急性冠状动脉综合征患者西洛他唑替代阿司匹林联用氯吡格雷进行抗血小板治疗，其有效性和安全性与阿司匹林相当。因此，本例患者可将西洛他唑替换为阿司匹林。

调整治疗方案后患者未发生便血黑便等消化道损伤加重的症状，也未发生胸痛胸闷等心血管事件症状。3d后患者复查大便常规示：潜血阴性。