喉癌喉部分切除带蒂颈阔肌皮瓣喉成形术的疗效观察

罗红强，张学军，黄妍雯，何政，鄢波

(江西省人民医院耳鼻咽喉头颈外科，南昌 330006)

喉癌的外科治疗已有一百多年的历史。随着对喉癌基础研究的深入和手术技巧的不断完善，喉癌的手术治疗从过去强调根治为主，发展到今天主张在彻底切除肿瘤，延长存活时间的前提下，尽可能的保留喉的组织结构，修复喉腔，以恢复喉的发音、呼吸和吞咽功能，提高患者的生存质量。我科从1989年5月-2017年12月，对116例声门型喉癌 （T114例、T262例、T340例）行喉部分切除，全部采用带蒂颈阔肌皮瓣喉形成术，获得了满意的效果，现回顾性分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男114例，女2例，年龄31-86岁，年龄平均59.2岁，所有病人术前均有不同程度的声音嘶哑，时间3个月-1年余，47例伴有痰中带血。除1例患者外均有5-30余年吸烟史。术前经喉部CT扫描和纤维喉镜检查，确定临床分期为T114例、T262例、T340例，其中3例颈部淋巴结转移。肿瘤位于左侧59例，右侧57例。其中34例侵及前联合，3例累及对侧声带前1/3。术前病理诊断均为鳞状细胞癌，其中低分化鳞癌37例，中分化鳞癌46例，高分化鳞癌33例。

1.2 手术方法 行常规气管切开术(横切口)插管全麻。颈前作“U”形切口，两侧延长达胸锁乳突肌的前中部，分离颈阔肌皮瓣，有3例同时行颈部淋巴结择区清扫术。喉裂开探查肿瘤范围，行垂直半喉或大半喉切除，其中3例行3/4喉切除。保留患侧的甲状软骨板后部1.0-1.5cm。测量喉部缺损的大小，取同侧同样大小的带蒂的颈阔肌皮瓣转入喉内，皮瓣切缘与喉内黏膜切缘间断缝合。在皮瓣上制作“声带”。对切除对侧声带前部的患者，用带状肌加高后再用甲状软骨膜覆盖。切开皮瓣的皮肤全层，勿切透颈阔肌，稍加游离皮肤切缘后与喉粘膜或甲状软骨膜间断缝合、关闭喉腔。用带状肌加固缝合。皮瓣下放置负压引流。术后用抗生素抗感染一周，鼻伺流质饮食。

2 结果

2.1 术后情况 116例喉癌患者术后病理报告：切缘皆阴性。114例颈部切开I期愈合。1例出现皮肤坏死，换药3周后愈合。1例出现喉瘘，换药2周后再次缝合痊愈。115例术后9-13d拔除鼻饲管，1例术后15d拔除鼻饲管，均恢复了正常进食。115例术后9-13d拔除气管套管。1例并发喉瘘患者术后21d拔管，均无呼吸困难。

2.2 随访情况 随访不足1年的5例，1年以上91例，随访3年以上有75例，随访5年以上53例，其中有29例在10年以上，有3例达20年以上，最长者随访29年。20例失访。有3例在术后1年半内肿瘤复发，再行全喉切除术。1例术后12年因心梗死亡。在随访的患者中，均有不同程度的声音嘶哑，56例语音清晰，33例语音低沉，7例发音较差，近似耳语。其中行3/4喉切除的3例患者术后均已超过5年，发音清楚，无呼吸困难，能从事日常劳动。在所有随访的患者中检查时见声门裂为0.5-0.7cm，喉内皮瓣光滑。

3 讨论

声门型喉癌是喉癌中最多见的一种类型，占喉癌的50%-70%[1]。虽然CO2激光近十来年在治疗声带癌方面，技术发展很快，垂直部分喉切除术有减少的趋势，但由于激光只适用于早期的声带癌及癌前病变切除[2]，加之激光仪器费用高，一般地市医院难以开展，所以喉部分切除仍是临床上一种治疗声门型喉癌的成熟和有效的方法[3]，其既可以彻底切除肿瘤，又可以保留喉的发音和呼吸、吞咽功能，且远期疗效并不比全喉切除术差[4]。刘涛通过喉成形术后喉内形态及组织病理学变化研究证实：喉腔内的肌皮瓣随时间的延长上皮角化减少，皮肤附件退化，毛囊减少，逐渐趋向黏膜变化，且细胞未见明显异型性变化。这些肌皮瓣的形态及病理学改变均有利于患者喉功能的恢复[5]。故该皮瓣行喉成形术是安全有效的。术前所有患者应行喉部CT扫描，电子喉镜或纤维喉镜检查，详细了解肿瘤的侵及范围，准确评估临床分期，制定手术方案。但有学者提出，T分级不应该作为治疗喉癌外科术式的唯一标准[6]。要严格掌握喉部分切除术的适应症[7]，既不要过于保守，也不要任意扩大。在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能地保留喉功能，提高患者的生存质量[8]。

有些声门型喉癌常侵及前联合并超越到对侧声带前端、或声门上、声门下。垂直半喉或大半喉切除以后，喉腔组织缺损较大，喉的功能效果取决于喉的修复和重建。而重建的方法有多种，例如有甲状软骨膜瓣、双蒂肌瓣移植，单蒂肌瓣移植，会厌下拉成形和颈部肌皮瓣转入等，各有利弊。对喉支架缺损的修复，有人采用自体带粘膜的鼻中隔软骨作喉成形。对甲状软骨板的切除范围尚有争议[9]，有的主张切除全部甲状软骨板，但费声重等认为[10]，梨状窝的外壁由甲状软骨内侧面的后部构成，距离喉腔的声带较远，保留患侧甲状软骨后半部，对疗效无明显影响，且能够维持喉的支架。本组喉部分切除的患者，我们保留患侧甲状软骨后部1/3或一半（1.0-1.5cm），而不需要建立新的软骨支架，患者出院前全部拔除气管套管，拔管率达100%。

采用带蒂的颈阔肌皮瓣行喉成形术有以下优点：⑴喉内缺损大小不受限制，取材、制作方便。⑵皮瓣有一定的厚度和硬度，能够维持喉的支架。⑶在转入皮瓣上，设计新的“声带”便于发音。⑷转入喉内后皮肤逐渐黏膜化，皮瓣光滑。需要注意的是在制作皮瓣的过程中，一定要测量喉内缺损的大小，皮瓣的长宽与缺损区的长宽一致，以防皮瓣臃肿造成喉狭窄或张力过大，引起缺血坏死。喉部分切除后无论采用何种方法修复，只能起到保持呼吸畅通和简单的语言交流作用，以满足日常工作和生活的需要，而难以达到良好的音质效果[11，12]。

目前该技术已在省内外多家地市医院推广，深受好评。通过近30年手术及疗效观察：我们认为该技术即能彻底将肿瘤完整的切除、又能尽可能地保留喉的全部功能、改善患者的生存质量，现已成为我们整复喉组织缺损最常用的方法。