门脉充血指数在TIPSS支架管功能判断中的价值

李建志 ，李洁 ，刘宝真 ，徐琳琳

1.山东大学附属济南市传染病医院超声科，山东济南 250021；2.山东省济南市人民政府机关门诊部，山东济南 250099

经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS），即手术通路通过颈静脉进入，在肝内肝、门静脉的分支之间建立人工分流通道，置入金属内支架，维持通道顺畅，以减小门静脉高压，预防并控制胃底静脉发生曲张而破裂出血，迅速吸收腹水的一种手术，被广泛运用于布加氏综合征、胸腹腔顽固性积液、食管胃底静脉曲张出血等疾病治疗中[1]。但是，TIPSS术后易发生支架管狭窄或闭塞，发生率约4%～5%，多由栓塞所致，故而影响手术疗效[2]。因此，临床有必要加强TIPSS术后支架管功能的检查，防止异常事件，以保证手术效果。该研究现将2017年7月—2018年6月在我院接受TIPSS手术患者选入研究对象，观察门脉充血指数的判断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料采集该院接受TIPSS手术治疗的92例患者，按术后支架管功能情况分2组，正常组70例，男女比例 48∶22，年龄 36～71 岁，平均(52.47±0.58)岁，疾病类型：食管-胃底静脉曲张破裂出血52例，顽固性腹水16例，Budd-Chiarri综合症2例；障碍组22例，男女比例15∶7，年龄 34～73 岁，平均(55.17±0.63)岁，疾病类型：食管-胃底静脉曲张破裂出血12例，顽固性腹水10例。对比两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，可比较。所有患者均同意接受研究，且院内伦理委员会准许该研究。

1.2 方法

两组均行门脉充血指数检查，具体如下：超声检查仪器为Philips公司生产的iU22和EIPQ7超声诊断仪，腹部C5-2纯净波单晶体凸阵探头，探头频率3.5～5.0 MHz。嘱患者检查前空腹8h，近期无血管扩张服药史；按血管内径调控多普勒取样容积，血流与声束呈＜60°的夹角。对肝、脾、腹腔进行检查，观察并监测门脉系统、支架内径、血流的速度、方向，在第一肝门部位测定主干门脉的血速，血管横截面积行椭圆包围法测定，测定位置与多普勒取样位置一致，再计算门脉充血指数(CI)，即血管横截面积/门静脉平均血流速。两组术前1周及术后1周、1个月、3个月均检查1次。

1.3 观察指标

观察两组手术前后CI测量值变化情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件统计数据，正态计量资料(±s)表示，组间比用t检验，计数资料行χ2检验，计数资料用例数[n(%)]表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组门脉充血指数比较

相较于术前，两组术后1周CI均下降 (t=6.544 4；6.422 7，P＜0.05)，但两组术后1周CI比较差异无统计学意义(t=0.000 0，P＞0.05)，见表 1。

表1 两组门脉充血指数比较[(±s)，cm.sec]

表1 两组门脉充血指数比较[(±s)，cm.sec]

注：与术前比，P＜0.05。

组别 术前 术后1周 t值 aP值正常组(n=70)障碍组(n=22)6.544 4 6.422 7＜0.05＜0.05 t值 P值0.152±0.085 0.150±0.083 0.096 8＞0.05（0.062±0.023）a（0.062±0.028）a 0.000 0＞0.05 a

2.2 支架管正常的门脉充血指数比较

相较于术前，正常组术后1周、1个月、3个月的CI均下降(t=6.114 1；6.166 3；5.978 2，P＜0.05)，但正常组术后 1周、1个月、3个月的CI比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，见表2。

表2 支架管正常的门脉充血指数比较[(±s)，cm.sec]

表2 支架管正常的门脉充血指数比较[(±s)，cm.sec]

注：与术前比，P＜0.05。

时间 CI测量值 t值 aP值术前术后1周术后1个月术后3个月0.152±0.09（0.062±0.023）a（0.063±0.021）a（0.064±0.028）a 6.114 1 6.166 3 5.978 2＜0.05＜0.05＜0.05 a

2.3 支架管障碍的门脉充血指数比较

相较于术前，障碍组术后1周、1个月、3个月的CI均下降(t=6.432 7、6.426 5、6.235 8、2.416 9，P＜0.05)，障碍组术后1周、1个月、3个月的CI比较差异有统计意义(P＜0.05)，但障碍组狭窄或闭塞时的CI均较术前、术后1周、1个月、3 个月时升高(P＜0.05)，见表 3。

表3 支架管障碍的门脉充血指数比较[(±s)，cm.sec]

表3 支架管障碍的门脉充血指数比较[(±s)，cm.sec]

注：与术前比，aP＜0.05；与术后 1 周比，bP＜0.05；与术后 1 个月比，cP＜0.05；与术后 3 个月比，dP＜0.05。

时间 CI测量值 t aP t bP t cP t dP术前术后1周术后1个月术后3个月狭窄或闭塞时0.150±0.083（0.062±0.028）a（0.063±0.025）a（0.065±0.027）a（0.116±0.035）abcd--6.432 7 6.426 5 6.235 8 2.416 9＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05------------------------7.714 3＜0.057.890 1＜0.057.387 5＜0.05

3 讨论

近年来，TIPSS手术在临床广泛推广，已成为肝硬化门静脉高压所致疾病的主流术式，尽管疗效显著，但术后并发症是临床研究的重点。TIPSS手术疗效的关键在于术后支架管是否通畅，故术后定期检查支架管功能是必不可少的重要工作[3]。TIPSS术后支架管存在较高的闭塞或狭窄几率，考虑是肝脏术中穿刺、球囊扩张，造成小胆管局部破损，同时，支架压迫受损小胆管，导致胆汁渗漏，从而诱发炎症反应，对内皮细胞的生长、功能产生阻碍，使得血栓生成，或过度增生假行内膜，最终造成支架管狭窄或闭塞[4-5]。据调查显示，TIPSS术后支架管狭窄或闭塞的几率在半年内高达20%，并随时间推移呈增加趋势[6]。支架管穿过肝实质处是主要发生部位，其次是肝静脉端，少数为门静脉端[7]。门脉造影是评价支架管功能的最为可靠、准确的检查方式，但该项检查具创伤性，且费用高，故不被推荐。超声作为无创检查技术，能直接观察到支架管内的血流状态，若血流信号在支架管内欠缺充盈，血速＜80 cm/s，则提示支架管存在狭窄或闭塞的可能[8]。但是，超声检查容易受到各种因素干扰，影响检查结果的准确性。例如：肝内支架管的位置较深，且肝硬化组织引起的声衰减较为明显；若是肥胖患者，则降低支架管二维形态的清晰度，影响血流显像，导致取样偏差，增大血速测量难度[9]。在该次研究中，该院对收治的TIPSS手术患者展开术前、术后门脉充血指数的监测，结果显示：正常组术后1周、1个月、3 个月的 CI(0.062±0.023)、(0.063±0.021)、(0.064±0.028)cm.sec均较术前下降；同时，障碍组术后1周、1个月、3个月的CI(0.062±0.028)、(0.063±0.025)、(0.065±0.027)cm.sec 均较于术前下降，障碍组狭窄或闭塞时门脉的CI(0.116±0.035)cm.sec均较术前、术后1周、1个月、3个月时升高。这与韩浩等[10]研究结果相似，功能正常组术后1周、1个月、3个月的CI分别是 （0.061±0.022）、（0.062±0.022）、（0.065±0.023）cm.sec，功能障碍组术后1周、1个月、3个月的CI分别是（0.061±0.024）、（0.063±0.025）、（0.065±0.026）cm.sec。由此可知，门脉充血指数的变化实际上是门脉压力变化的反映，支架管功能状态能直接影响门脉压力的变化，即支架功能良好，则门脉充血指数小，反之则升高。因此，动态监测TIPSS手术前后的门脉充血指数，有助于判断支架管功能状态。分析原因可能为：门静脉充血指数是较为敏感的指标，通常用于肝硬化进展性肝功能的评价，该指标是门脉的血管横截面积与血管血流速度之比，相比于门脉直径、血速，更能客观的、敏感的体现门脉压力的变化，在门静脉血流增加回流阻碍的状态下，减缓血流速度、血流量，此时门静脉充血指数呈升高趋势，所以门静脉血流动力学主要是由血流障碍影响而引起的变化。

综上所述，临床动态监测TIPSS手术前后的门脉充血指数，能间接判断术后支架管功能状态，作为超声诊断之外的补充手段，临床价值显著。