支架置入治疗症状性颈内静脉狭窄的围手术期护理

单佳梦 金璐琛 张琪 康晓霜 崔颖 王晓旭

【摘要】 颈内静脉支架置入术是近年開展的较新的血管内治疗技术，我们总结了5例接受支架治疗的症状性颈内静脉狭窄患者围手术期的护理体会，包括术前准备、患者心理护理、术中监测、术后护理措施。充分认识疾病的临床表现以及全程高效和优质的护理可以及时的发现早期症状和体征的变化，是减少支架置入手术围手术期并发症的重要保障。

【关键词】 颈内静脉狭窄;支架;围手术期;护理

【中图分类号】R446.1      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2018）12-181-01

颈内静脉狭窄在临床不常见，临床表现不典型，因此容易引起护理重视不足。支架置入术是近年开展的治疗症状性颈内静脉狭窄的有效治疗方法，可以改善患者临床症状，并预防疾病进展导致严重颅内并发症[1]。但作为血管内介入治疗措施之一，静脉支架置入术的围手术期同样存在并发症风险，并影响患者的预后和生活质量，同时还可能影响疾病复发时再次接受有创治疗的信心[2]。因此，加强对这一相对少见疾病的认识，并针对性改善围手术期护理措施，有助于减少或及时发现和处理相关并发症。我们收集了我院2015年1月至2018年3月收治的5例接受支架置入治疗症状性颈内静脉狭窄患者的护理资料。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年1月至2018年3月在我院神经内科住院治疗的接受支架置入治疗的症状性颈内静脉狭窄患者5例，其中男性3例，女性2例，年龄24-65岁，平均41岁。症状持续时间1年至30年，中位年龄5年。接受支架置入术的指征为具有与颈内静脉狭窄相关的临床症状，排除其他原因引起（如动脉性缺血、脑实质病变等），并且经头颈部CTV检查明确颈内静脉狭窄[3]。所有5例患者均为慢性发病，其中以头痛、恶心呕吐的颅内压增高为主要表现的患者1例（术前腰穿脑脊液压力280mmH2O），以头昏、脑鸣及疲劳乏力为主要表现的患者4例，所有患者均无偏瘫、感觉障碍、构音障碍、失语等神经系统缺损的症状和体征。所有5名患者的头颅MRI检查均未显示明显的脑实质异常信号，除1例患者MRA显示存在大脑中动脉狭窄以外其余患者颅内血管未见明确异常。支架置入的术前检查包括心电图、血常规、血型、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、血糖、血脂。

1.2 手术方法

常规术前准备。患者取平卧位，在穿刺点局麻，常规消毒铺巾，通常采用改良 Seldinger 技术经一侧股动脉及同侧或对侧股静脉穿刺，置入8F动脉鞘，静脉给予普通肝素（成人 5000U）以全身肝素化。常规行全脑血管造影。术中静脉期影像评估颈静脉狭窄的程度并测量狭窄病变的长度及狭窄两侧压力梯度。根据静脉管径选取适合于病变的支架。在路径图指引下释放自膨式支架于静脉狭窄部位。支架置入后复查动脉造影和静脉造影，并复测压力梯度。术后拔除动脉鞘，穿刺部位应垂直压迫20min，改用弹力绷带加压包扎。观察病情平稳后，安全转运回病房监护室。

1.3 结果

所有患者术中均经颈静脉造影再次证实存在狭窄，并伴有狭窄两端压力梯度，平均压力梯度60mmH2O。5例患者共置入支架7枚，其中2例患者因存在双侧颈内静脉狭窄每侧各置入1个支架。支架置入后静脉造影显示狭窄消失，周围代偿静脉显影减淡或消失，再以左侧椎动脉造影证实双侧颈内静脉回流通畅。再次测压显示平均狭窄压力梯度12mmH2O，较术前明显下降。手术过程全程密切心电监护，密切观察和护理，无严重并发症。平均住院日为9.5天（8±4.6）d。出院时，1例表现为高颅压的患者头痛症状明显改善，仅有轻微头痛，出院前复查脑脊液压力150mmH2O;4例表现为头昏、脑鸣及疲劳乏力症状的患者有3例症状完全消失，1例症状明显缓解。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

颈内静脉狭窄患者大多数病程较长[4]，对自身病情缺乏认识，当告知需要进行支架手术时，大多数患者及家属不了解其治疗原理，担心手术风险，因而产生恐惧、焦虑不安的心理。因此临床护士术前耐心细致地讲解手术的目的、麻醉方法、手术过程及注意事项，尽量减少患者及家属的恐惧和焦虑，保证手术顺利进行。例如患者采取平卧位，如果能够主动配合情况下一般仅需采取局部麻醉，通常无任何不适;手术是在全程心电监护下进行，如有病情变化能够及时发现并处理。由于是较新开展的手术，因此也应当介绍先前的成功案例，争取患者和家属在术前、术中和术后更加积极的配合。我们的5例患者都呈现出不同程度的焦虑和恐慌，经细致的心理护理后均接受和理解，并且焦虑情绪有所减轻。所有患者均为局部麻醉，对术前明显焦虑或心率明显增快的患者给予镇静药物，全部患者均处于平静的状态进行手术，无术中躁动不安的表现。患者术中无不适主诉。手术过程顺利。无术中严重并发症。

2.1.2 术前准备

常规术前准备包括心电图以及血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、HIV-Ab、乙肝六项、HCV-Ab化验。常规行碘过敏试验。对无高血压病史或入脑前大血管狭窄病史患者，要求术前血压一般控制不超过140/90 mmHg。其中1例患者合并有大脑中动脉狭窄，术前血压可以适当放宽，但不超过180/100mmHg，必要时遵医嘱予以乌拉地尔静脉泵入。术前 3d天口服肠溶阿司匹林 100 mg/d 和氯吡格雷 75 mg/d 双重抗血小板治疗。术前禁食8h，进水4h。术前1天会阴部备皮，常规留置导尿。术前1h遵医嘱对部分心率>100次/分或血压过高的患者给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静处理。常规留置静脉通道。术前指导患者练习床上排便、咳嗽的方法。减少术中和术后并发症的发生。

2.1.3 物品准备

备好术中所需医疗器械及相关药物，包括生理盐水、肝素、造影剂、2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、呼吸兴奋剂、多巴胺、甘露醇、地塞米松、降压药等。检查心电监护仪、抢救车、氧气装置等设备。

2. 2 术中护理

检查静脉留置通路是否通畅，加压输液袋是否正常。正确摆放心电监护仪、负压吸引器等设备位置。准备术中无菌操作台，常规准备生理盐水、肝素生理盐水、造影剂。常规使用肝素盐水冲洗造影导管，浸润导丝。连接持续滴注器和高压注射器。所有连接装置要求进行滴注冲洗排气处理。常规双侧腹股沟及会阴区消毒、铺巾，暴露两侧腹股沟部，利多卡因局部麻醉。穿刺成功后置入血管鞘。由于造影及介入操作过程中可能发生血管痉挛，造成脑缺血、缺氧，术中可能出现栓子脱落、心率失常、颈动脉窦反应、造影剂反应等情况，因此应密切观察患者反应，术中主动与患者交谈，密切观察心电监护、血压、血氧以及患者意识情况，并详细记录。必要时应检查患者有无肢体无力、麻木等神经系统症状。我们的5例患者中，有3例在颈内静脉支架释放后立即出现颈部不适感，患者能够耐受。术中造影显示支架位置良好。2例患者术中心率增快，安抚患者并给予镇静处理后好转。术中无严重心律失常、低血压或严重穿刺部位出血等情况。

2.3 术后护理

2.3.1 股动脉、股静脉穿刺处护理

通常颈内静脉支架置入术需要同时进行动脉顺行造影明确优势侧引流以及是否存在因静脉狭窄而导致的颅内静脉回流受阻或造影剂局部瘀滞。因此患者均同时穿刺股动脉和股静脉，这可能会增加局部血管穿刺部位的并发症或术后下肢制动时间需要延长。延长制动时间的根本目的是减少术后局部出血、血肿等并发症。我们的经验是，由于动脉穿刺部位形成血肿风险大，一般按照动脉穿刺的要求术后常规制动12h，在穿刺损伤小、使用血管封堵器的情况下，下肢制动时间可以缩短至8h，并密切观察穿刺局部有无渗血或血肿、足背动脉搏动是否良好、下肢皮肤温度和颜色，并做好记录随时对比观察。危险的情况包括下肢动脉急性闭塞，患者可迅速出现下肢缺血性疼痛，伴有足背动脉搏动减弱或消失、皮肤温度将低，应检查是否压迫过紧，并给予对症处理，并及时通知医生进行检查。下肢静脉血栓形成的症状和体征可能不典型，因此更需要提高警惕。如出现可下肢水肿、静脉曲张，应怀疑下肢静脉血栓，应立即通知医生。当症状不典型时如持续下肢隐痛需要联系超声检查以明确。一般穿刺后局部出现轻微渗血无需特殊处理。如血肿较大则需要密切观察或进行超声检查明确是否存在假性血管瘤。

2.3.2 术后急性并发症的护理

由于颈内静脉狭窄临床相对少见，因此临床护士需要加强对疾病的发病机制和临床表现的认识，并积累护理经验。术后除严密观察患者意识、瞳孔、血压、心率等生命体征外，需要密切观察患者可能出现的急性并发症。静脉支架术后的急性并发症包括支架部位急性血栓形成、局部静脉破裂引起急性血肿、急性肺栓塞等。支架部位急性血栓形成表现为血管急性闭塞，患者往往原有症状迅速加重，甚至表现为急性高颅压，出现持续性头痛，伴恶心呕吐。立即行颈部血管超声和头颅CT/CTV或MR/MRV检查可以明确。颈部静脉破裂局部血肿可制颈部深部重要结构压迫，如颈动脉压迫、气道压迫，可伴有包块，但由于表面肌肉覆盖，包块可以不明显，需要注意。急性肺栓塞常常出现急性呼吸困难或不明原因的反复咳嗽，伴或不伴咳血。上述几种急性并发症都可能导致患者死亡，因此属于严重并发症，需要密切观察病情早期发现，立即通知医生迅速处理。我们的患者中有1例患者术后1天常规复查颈部静脉超声显示支架内血栓形成，但未造成支架或管腔狭窄，这可以解释患者病情未急性加重。治疗上增加了抗凝药物剂量并密切监测凝血功能，3天后再次复查显示支架部位血栓消退。

2.3.3 其他护理

术前护理到位可明显减少患者和家属的焦虑情绪并增加配合性，这也有助于术后各项护理。术前活动正常的患者术后制动卧床时间不需要超过24h，可拔除导尿管，通常自行顺利排尿。围手术期通常要求清淡易消化的半流质食物为主，避免进食难消化的食物或产气性食物。

2.4 出院指导

支架置入术后患者需要连续3个月或更长时间的抗凝或抗血小板口服药物治疗，因此需要定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能等[5]。对于口服华法林患者，需要根据复查INR的值遵医嘱调整剂量。另外，合理饮食、保证充足的睡眠与休息，保持心情舒畅同样是很必要的。护士还应有针对性地做好卫生宣教及疾病普及知识，根据医嘱嘱咐患者定期复查颈部血管超声等检查。值得注意的是，我们的患者中出院时间平均为术后1周左右，其中有3名患者仍存在颈部不适感，但能够耐受，考虑与局部血管周围筋膜牵拉有关，属于正常现象。

3 小结

颈内静脉狭窄是相对少见的神经系统疾病，临床症状不典型，往往认识不足，给护理工作增加了不确定性。颈静脉狭窄支架植入术是近年开展的新兴血管内治疗技术，由于微创、局部麻醉、术后患者恢复快而成为治疗静脉狭窄的首选方法。同动脉介入治疗类似，急性期具有潜在的严重的并发症风险。因此，护士需要加强疾病认识，针对性做好患者围手术期的护理，包括术前护理、术中监护及术后观察和护理，应增加风险防范意识，预防和及时发现并协助医生处理各种可能的并发症。出院时应针对性做好护理宣教和疾病普及。

参考文献：

[1]  Zhou， D.， et al.， Intracranial hypertension induced by internal jugular vein stenosis can be resolved by stenting. European Journal of Neurology， 2018. 25（2）： p. 365-e13.

[2] 顾春芳， 颈动脉狭窄血管內支架植入术围手术期的护理. 当代护士（中旬刊）， 2015（02）： 第33-34页.

[3] Dashti， S.R.， et al.， Styloidogenic jugular venous compression syndrome： diagnosis and treatment： case report. Neurosurgery， 2012. 70（3）： p. E795-9.

[4] 张小军， 王如密与王守森， 静脉支架成形术治疗症状性颈内静脉狭窄. 中国临床神经外科杂志， 2011（05）： 第260-264页.

[5] Dinkin， M.J. and A. Patsalides， Venous Sinus Stenting for Idiopathic Intracranial Hypertension： Where Are We Now？ Neurologic Clinics， 2017. 35（1）： p. 59-81.