支气管扩张咯血护理的现状分析与研究

顾秋萍

【摘要】 咯血护理是支气管扩张护理的重要内容，也是护理的难点。咳血护理的关键在于预防，一方面需要重视识别高危对象，另一方面需要重视危险因素的控制，护士需要重视提高患者的疾病疾病管理水平，规范用药、加强饮食管理、落实康复训练，特别重视呼吸道感染的预防，降低支气管扩张急性发作风险。对于收治入院的咳血对象，根据病情采取不同的护理对策，对于大咯血与气道梗阻的对象需要进行急救。在进行止血治疗护理过程中，如雾化吸入、体位的选择等，同时还需要重视心理护理。

【关键词】 支气管扩张;咯血;护理

【中图分类号】R821.4+2      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2018）12-188-01

支气管扩张是一种常见的呼吸系统疾病，发生率约为千分之一，在发达国家支气管扩张发生率呈下降趋势，但是在发展中国家发生率呈快速上升趋势，特别是在贫困地区，因烟草的泛滥、空气质量的恶化等原因，发生率呈上升趋势[1-2]。中国的支气管扩张症发生率因CT的广泛应用，确诊率呈上升趋势[3]。咯血是支气管扩张最常见的临床表现，咯血量可大可小，大咯血一次咯血量甚至可以超过300ml，不仅会引起失血相关一系列临床表现，引起失血性休克，还可能导致气道阻塞，引起窒息，是支气管扩张患者死亡的主要原因之一。支气管扩张咯血一直是护理的难点，患者的病情个体差异较大，总結护理经验非常必要。本文尝试就支气管扩张咯血护理的现状进行概述。

1 支气管扩张咯血预防

1.1 病因

支气管扩张咯血的原因较复杂，一项因素分析显示，支气管扩张咯血的对象囊状支气管扩张更为多见，咯血的发生与患者的病情、肺功能关系密切，需要关注高危对象。其中呼吸道感染、气道异物最为常见，许多支气管扩张的对象可能有胃内容物误吸史。此外，有部分对象支气管扩张对象可能存在免疫缺陷;上呼吸道症状如听力障碍、鼻窦炎、嗅觉丧失、鼻涕，男不孕不育、女性宫外孕、结缔组织疾病、炎症肠道疾病也可能与支气管扩张有关。

1.2 预防

从支气管扩张、咯血的病因来看，支气管扩张咯血的预防是一项系统性的工作。主要可分为两个方面。

1.2.1 高危对象识别

CT是诊断囊状支气管扩张的对象，支气管扩张进展速度较快的对象，反复性呼吸道感染存在免疫缺陷、伴随其他上呼吸道症状如慢性咳嗽的对象。CT在咯血风险评估中有重要意义，感染是咯血的常见的直接病因，急性加重是咯血发生的关键病因[4]。

1.2.2 危险因素控制

对于收治支气管扩张对象，需要重视疾病的管理。首先，需要重视提升患者的疾病管理能力，包括原发病管理、症状的自我判断、就医行为、养成健康的生活行为方式等。对于呼吸道感染的预防，目前有部分机构尝试推荐患者注射肺炎疫苗，对于降低呼吸道感染风险具有积极意义[5]。

研究表明[6-8]支气管咯血尚无绝对有效的预防药物，预防支气管扩张药物具有积极的意义，用药依从性差、不合理的用药也是导致支气管扩张未能得到有效的控制主要原因。支气管扩张患者饮食主要为低盐、清淡、低脂、高营养。近年来，中医膳食理念得到广泛的应用，辩证摄食取得了较好的效果。支气管扩张患者合理的运动是非常必要的，应坚持四时而养生，春夏养阳，秋冬养阴，不妄作劳，因人、因地、因时采取相应的养生方法，对于支气管扩张咯血的预防有积极意义[9]。

2 支气管扩张咯血对症护理

2.1 治疗护理

2.1.1 大咯血与气道梗阻的急救

支气管咳血患者咯血量、伴随症状存在较大的差异。大咯血的对象，一次咯血可能量较大，从而导致气管阻塞，需要进行急救[10]。基本的措施：立即协助患者取侧位位，托起下颚，以开口器等工具预防舌后坠，立即清理口内食物、吸出胃容物。若气道堵塞，则需要头低足高45°俯卧位，以手取出口周的血块，轻拍健侧气管内的血液，禁止采用剑突下向膈肌方向冲击法。在院内收治的支气管扩张咯血对象，需要随时做好抢救的准备，在床边准备好抢救药械。对于困难气道，应严格按照指南进行操作，必要时进行气管切开[11]。需要注意的是，在许多基层地区，护士的气道建立、应急能力严重不足，喉罩应更广。喉罩是一种紧急通气辅助工具，可起到桥梁作用。在大咯血时，首要任务是保证气道通畅[12]。

需要注意的是，大咯血的病因较复杂，入院时可能一时无法明确病因，多次咯血的对象还可能是肺结核、心血管疾病，护士需要做好鉴别。对于支气管扩张合并和肺结核的对象，咯血护理期间，若怀疑为结核病相关的咯血，需要立即通报医师，盲目操作可能会导致结核分枝杆菌扩散[13]。

2.1.2 止血治疗

支气管咯血治疗常用药物包括垂体叶绿素、促凝血药物、普鲁卡因等。绝大多数的大咯血患者最终都采用介入或外科手术治疗，支气管动脉栓塞术一线治疗方法，咯血2周缓解率可以达到93%，2年缓解率39%，但可能引起胸痛，术后需要加强疼痛的护理，按照胸外科疼痛管理策略开展护理。近年来，支气管镜止血开始普及，其适用于紧急止血，许多医院可在床旁开展，护士需要经过专业的培训，做好配合。

2.1.3 雾化吸入

雾化吸入是缓解支气管扩张、咯血症状的主要方法，也有助于排痰。目前针对雾化吸入的护理仍然存在争议，间歇雾化开始受到重视，具体措施是先雾化10min后暂停10min，间歇期低流量2L/min。重视雾化吸入管理，吸入前，需要确认无痰液的蓄积，吸入时，需要平复情绪，家属做好陪护，若患者出现呛咳等症状，及时通知医护人员，加强安抚，避免出现误吸误咽、吸入不充分情况。

2.1.4 物理治疗

物理治疗有助于分泌物的排除，提高通气有效性，减轻呼吸道症状。可供选择的排痰技术较多，包括以下几个方面。

（1）体位管理：体位管理是支气管扩张咯血管理的重点，需要根据不同的咯血部位、病情选择不同的引流体位，如右上1肺段选择坐位、2段则选择左侧俯卧位且右前胸床面45°。需要注意的是，下叶10段选择俯卧位，护理的难度较大，护理要点包括以下几个方面：①并非所有的对象都适合俯卧位，俯卧位也存在禁忌症，主要包括颅内压增高、脑水肿、脊柱损伤、血流动力学不稳定等，肥胖、意识障碍也是相对禁忌症，选择俯卧位需要充分的考虑风险;②体位的安置，需要对患者进行健康教育，提高患者对俯卧位的科学认识，减轻心理应激，提高依从性。俯卧位需要在医师指导下安置，安置前清理气道口腔分泌物，加固导管，必要时还需要分离心电监护导联、电极;整个安置过程需要5名护士完成，互相配合，需要准备足够多的支撑工具预防压疮;安置后，需要重视俯卧位压疮、导管相关并发症、角膜损伤等并发症的预防，加强循证护理，如每隔4h在双眼结膜囊内滴入人工泪液、在开放式吸痰时避免吸痰管从眼部跨过，都有助于降低角膜炎发生的风险。

（2）物理治疗训练：主要包括主动呼吸训练、振动排挤、主动呼吸训练、辅助排痰技术等，不同的振动拍击排痰方法有不同的适应证，护士需要明确掌握各种拍击技术。机械振动排痰方法常用于肺炎的预防，效果肯定，但是否可用于支气管扩张咯血的患者有待商榷。目前有关于不同方法的排痰效果研究并不多，主张根据患者的病情、依从性、掌握情况，选择合适的排痰技术，1日2-3次，每次持续20～30min，急性加重期可以酌情调整。

2.2 病情监护

支气管咳血患者咯血量、伴随症状存在较大的差异，同时因治疗、护理方法的差异，对病情监护的需求也不尽相同。对于大咯血的对象，需要密切监护，不仅需要记录咳血的基本情况，还需要进行失血相关的监护，密切判断是否出现休克表现，特别关注患者发绀表现、意识状态与神志、血压、脉搏、尿量等。

2.3 转运管理

绝大多数的支气管扩张咯血患者都需要采用介入或外科手术治疗，与此同时为明确的诊断病情，患者还常需要进行详细的影像学检查，患者转运并不少见，转运也是容易被忽视的护理环节[14]。科室的护士需要与交接护士做好沟通，特别是那些急诊转运的对象，需要重视提升现场抢救能力，加强转运期间的导管的固定，预防脱管。

2.4 心理护理

支气管扩张咯血复发风险较高，同时患者多见于老年人，往往合并多种基础疾病，咳血也容易给人带来较大的恐惧[15]。支气管扩张咯血患者普遍伴有不同程度的焦虑、抑郁等负面情绪，患者表现为明显的急性应激性心理障碍，多见恐惧表现，影响抢救工作的开展[16]。在住院期间，患者也会出现明显的焦虑抑郁，担心再咳血、无法止血，有窒息感受的对象恐惧情绪更为严重。大量循证研究显示，对支气管扩张咯血的患者给予包括心理护理在内的护理干预，可以降低并发症发生风险，缩短住院时间[17]。

3 延续性护理

支气管扩张咯血复发风险较高，病因复杂，多见于慢性疾病患者，加强疾病管理非常必要。医院必须改变患者“因症就诊”的意识，重视提升疾病的管理能力，从而降低咯血复发风险[18]。院外护理中，不仅仅需要重视原发疾病的管理、遵医嘱用药，还需要重视康复训练、饮食管理，提高自身免疫力、身体机能，发挥中医药的优势[19]。

4 小结

咯血是支气管扩张常见的症状表现，其流行病学并不清楚，在我国也缺乏明确的咳血处理策略，临床护理以治疗护理为主，忽略了疾病的管理、咳血的预防。今后需要从慢性病管理角度出发，重视支气管扩张患者咯血危险因素的控制、急性发作预防，降低复发风险。

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