如何提高护理中的风险意识

李玲 陈德全 唐昊

【摘要】目的： 探讨我科存在的护理风险，如何提高护理人员在工作中的风险意识。为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展。运用风险管理的理念及方法，在管理上制定对策规避临床护理工作中的风险因素。 结论： 通过弥补系统缺陷、实施预见性管理，减少了护理风险事件的发生，提高了专科护理质量。

【关键词】 呼吸内科和神经内科护理;护理风险;自我防范

【中图分类号】R365      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2018）12-191-01

护理风险是指护理人员在临床护理过程中，可能导致患者就护理人员发生的护理目的之外的不良事件。是一种职业风险一定的发生率并由该职业者承担的风险，包括经济，技术，法律，人身安全风险等。护理风险贯穿在护理操作，处置，配合抢救等各环节中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都具有一定的风险.呼吸内科和神经内科病房病人具有年龄大、自我保护能力差、病情危重且变化快等特点，故在住院期间发生意外伤害的潜在危险概率高， 护理风险管理是我科病房护理管理中的一项重要内容，及时发现和有效处理护理服务过程中的各类风险、不断提高护理服务质量，已成为护理工作中的重要组成部分。

现将我科呼吸系统和神经内科的护理风险以及防范方法分析如下。

1 护理风险产生的原因

1.1 来自患者本身的风险

1.1.1 护理风险很大程度来自患者本身，包括集中的身体健康因素（抵抗病情，创伤的能力），人体解剖因素（组织，器官结构的变异），心脏疾病综合因素（是否有其他疾病及合并症，并发症）等都会影响到医疗，护理行为的成功与效果[1]。

1.1.2 由于患者和家属缺少相关医学知识，对疾病转归的期望值过高，不能正确认识疾病的不良后果，并发症及医疗意外，常常引起纠纷[2]。

1.1.3 患者对医护质量不满意，希望付了医疗费就应得到更好的服务，如事与愿违，患者内心难以平衡和接受。

1.1.4 慢性病晚期患者住院时间长，治疗效果差，担心自己病情，难免积怨满腹，会与医护人员发生冲突。

1.1.5 住院患者管理存在隐患，如不遵守住院规则，擅自离院发生严重后果。

1.1.6 部分病员对治疗缺乏信心，患者有冒险的行为，不健康的生活方式或采取不合作态度，使护理过程中风险加大。

1.2 疾病的自然转归

1.2.1 疾病的发生，发展和转归都有一定规律，不以患者和护理人员的意志为转移，在疾病发生早期症状不明显，容易造成误诊。

1.2.2 造成耐药性，病理组织，在药物使用过程中产生了抵抗性，从而使药物变得无效，并且难以找到有实质疗效的药物进行治疗。

1.2.3 疾病晚期变为不治之症。

1.3 现有科学技术的局限性

1.3.1 现代医学科学虽然有了很大的发展，但是，由于人体的特异性和复杂性，难以完全预测。

1.3.2 不可抗拒或不可预见的因素：因现有的医疗技术条件可出现不可抗拒或不可预见的因素。

1.4 护理人员的认知局限性

1.4.1 查对制度执行不严格引起的风险：护士在执行各种治疗、操作时，“三查八对”制度不仔细或流于形式，而导致加药、配药错误及弄错床号、姓名等。

1.4.2 护患沟通方面存在的风险：护士告知内容不全面或沟通技巧缺乏，造成患者及家属误解和不满，是导致护理纠纷或投诉的主要原因。

1.4.3 护理文书方面存在的风险：护理记录不及时，用非医学术语或语法错误，随意涂改记录，导致病历失去真实性。

1.5 医疗器械，药品，血液等带来的风险

1.5.1 护理人员的诊疗技术和水平再高，也需要凭借一些现代医疗仪器设备，医疗器械，医疗药品和其他医疗辅助物品，但这些本身对人体就有危害，或者有产品缺陷，使用时也会存在很大的风险

1.5.2 出现假阳性，假阴性的结果，辅助检查任有漏诊，误诊的可能。

1.5.3 仪器的批量生产，检测造成质量缺陷的漏检。

1.5.4 药物与毒物

没有质的区别，再好的药物用的时机不当或剂量过大，仍有伤害。

1.5.5 对献血员的漏检通过血液传播造成丙肝，艾滋病的传播的可能和风险。

1.6 管理因素

1.6.1 所谓管理因素是指医院在医院整体协调管理，人力。资源管理，设备环境管理，安全保障制度的的建设等方面的因素，直接或间接给患者或护理人员造成的损害。

1.6.2 目前，我国各级各类医院的临床一线普普遍存在护理人员缺乏，护理负荷加重，护理不到位的情况随时都存在护理安全隐患。

2 准确判断呼吸内科护理风险 规范性的护理操作

2.1 氧疗护理风险

当氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用.常见的副作用有：

2.1.1 氧中毒

氧疗时如吸入氧浓度过感高，吸氧时间過长可发生氧中毒。防范策略：根据患者具体病情决定氧流量和给氧时间。给氧时必须准确计算给氧浓度、流量、时间并记录，严密观察氧疗后的反应。预防氧中毒的关键是避免长时间高浓度氧疗。氧浓度的最大安全值在40%。吸纯氧最好不超过4～6小时。经常做血气分析动态观察氧疗的治疗效果，认真记录并保存好氧记录单，明确记录时间、流量、浓度、氧流量表数值、停氧的时间等，加强巡视，交接班及更换氧疗用品时应该查看用氧记录单[2.3]。

2.1.2 肺不张

吸入高劳动浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，肺泡内氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张.表现为烦躁，呼吸加快。预防措施是鼓励患者做深呼吸，多咳嗽或经常变换卧位姿势，防止分泌物阻塞。

2.1.3 用氧时切实做到“四防”

防震、防火、防热、放油。加强病房管理，宣传防火、禁烟、通风的重要性，取得患者和家属的配合。

2.1.4 呼吸道分泌物干燥

氧气是一种干燥气体吸入后可导致呼吸道黏膜干燥、出血，气道分泌物排出不畅，应安慰患者及其家属，做好解释工作。湿化瓶内盛放1/3～1/2蒸馏水;蒸馏水每日更换。气道干燥及排痰不畅者可给予雾化吸入。

2.1.5 用氧时，颠倒流量调节及插、拔管顺序，同时拧错流量开关，大量氧气冲入呼吸道可致氧冲伤。防范措施是吸氧时，先调节好流量再插管。停止吸氧时，先拔管再关闭氧气开关。

2.1.6 管道脱落或氧气装置漏气

使用前先检查氧气装置有无漏气，湿化瓶，吸氧管是否连接好.在用氧过程中，随时巡视病房管道有无脱落，并告知病人不要随意调节氧流量，以免损伤肺组织或氧中毒.

2.1.7 对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂满或空的标志，既便于及时调换，也便于急救时搬运，提高抢救速度.

2.2 吸痰护理风险

2.2.1 单次吸痰时间过长、两次抽吸间隔时间短可致低氧血症，防范措施是熟练掌握吸痰操作要领，抽吸时动作轻柔。单次吸引时间应少于15 s，两次抽吸间隔时间应大于3 min。在吸痰前、中、后，适当提高吸入氧的浓度，增大氧流量。

2.2.2 抽吸时操作者自觉有黏膜被吸附时可能已造成气道黏膜损伤，所以操作时应注意吸引时正确控制负压（40.0～53.3 kPa，小儿<40.0 kPa）。在无负压的前提下插管。

2.3 胸腔闭式引流护理风险

2.3.1 引流无效的预防措施是行胸腔闭式引流前严格检查整套引流装置是否通畅。引流瓶应放在低于患者胸部的位置，引流瓶内液平面应低于引流管胸腔出口60 cm。保持引流通畅，防止引流管扭曲、打折或受压;密切观察引流管的水柱是否随呼吸上下波动以及有无气体自液面逸出;密切观察引流的颜色、量及性状，并及时准确记录。

2.3.2 人为气胸形成的处理措施是嘱患者呼气，迅速用凡士林纱布或胶布等封闭引流口，并立即通知医师。给予氧气吸入。

2.4 使用呼吸机的护理风险

痰多、黏稠吸痰不及时或不彻底;气道本身有出血或反复吸痰气道黏膜损伤、出血致气管导管内血痂形成;气管导管或套管固定不牢，病人翻身时未注意固定好呼吸机管道，烦躁病人未予适当镇静及约束致导管或套管脱出;电插板短路，超负荷断电等使呼吸机突然停止工作;呼吸机人机不同步;操作不当引起报警，如管路接错，参数设置不当等;湿化罐加水过多或集水杯水过多未及时倾倒或管路放置不当引流不畅等使呼吸机管道的水反流入气道引起呛咳、感染甚至窒息;呼吸机报警开关未开或报警范围设置不当;呼吸机参数或故障导致报警功能失灵;呼吸机检测参数不准确;安全阀未打开，当出现人机对抗及其他原因使通气管道内部压力过高时，未能泄放高压气体，对病人造成伤害。呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，同时评估病人、通知医生，迅速将简易呼吸囊与患者人工气道相连，用人工呼吸的方法调整患者的呼吸，保障病人的生命安全。

3 神经内科护理风险

护理风险识别与评估

突发意外的风险：神经内科多数是老年人，老年人活动不便，反应迟钝，特别是脑卒中患者常有不同程度意识、运动、排泄、吞咽等功能障碍，容易出现跌倒、坠床、压疮、误吸等意外。

神经内科大部分为老年患者，加之疾病的复杂性、特殊性、多变性，年轻护士缺乏慎独精神和主动服务意识，对病情变化缺乏预见性[4]。

医患双方掌握知识不对称，患者家属对突然的病情变化和并发症无法理解。

防范方法

（一）增强护士责任心，加强病情观察，要求根据患者的病情主动巡视病房，随时提醒护士注意危重患者的监测，指导护士对风险进行预见性判断，进而加强观察。

保证抢救药品、物品及各种仪器处于应急备用状态，实行专人管理，定时检查;护士做到班班交班，护士长每周进行检查。入院时将患者进行跌倒、坠床、压疮、误吸等危险因素评估，在床头悬挂醒目提示牌，并采取有效的防护措施，及时与患者家属及陪护沟通，确保患者住院安全。

（二） 沟通是人与人之间相互了解、消除隔阂的基础，贯穿在整个医疗护理过程中，善于利用机会，最大限度地满足病人的需求，讓他们对医护人员产生信任感;对风险较大的技术操作和患者可能发生的风险应及时告知并请患方签字。对于五保及三无人员，根据病情需要进行合理的治疗及护理。

护理风险随时与护理行为同时存在，难以预测，可能造成严重后果。随着当今医患关系紧张，医患之间的矛盾愈来愈激烈[2]。医疗安全这个玄随时都应绷紧，工作忙也吧，不忙也吧，不能疏忽大意，怠慢工作。一旦出了医疗事故，是没有任何可辩解的理由，只有把自己的工作做得更好。护理人员应掌握老年患者的各种风险因素，更应具备一定的医学知识，严谨的工作作风，高度负责的责任心及敏锐的观察力，要做到五勤即勤巡视，勤观察，勤询问，勤思考，勤记录，通过认真细致的观察，及时准确地掌握和预见病情变化为，为危重患者抢救赢得时间。既提高了护士的业务水平和突发事件的应对能力，又保证了护理质量，为患者提供了安全的护理服务，最大限度降低护理差错的发生率。

参考文献：

[1]  孙孝芹.护理部在提高护士长防范护理纠纷能力中的作用[J].现代护理，2006，12（7）：675.

[2] 唐玉平，沈莉，王爱华.加强护理风险管理的做法与效果[J].护理管理杂志，2006，9（6）：58.

[3] 郑晓风 护理安全管理在老年患者护理管理中的应用[J].齐鲁护理杂志.2011.17（15）：82-83

[4] 杨君艳.跌倒.坠床危险评估在脑卒中患者中的应用[J]吉林医学，2011，32（23）：4907-4908