预防CT造影剂外渗及外渗后护理新进展

赵蕾 宋宇 游梦 王凯丽

【摘要】 本文对CT增强扫描注射造影剂发生渗漏的文献进行回顾，分析造影剂渗漏的原因，总结如何在检查前进行有效预防，以及外渗后的护理方法。注射速度过快、患者血管细、渗透压过高、注射技术欠佳、患者过度紧张等均可导致造影剂渗漏。操作前进行预注射，根据患者的身高、体重选择造影剂用量和流速，选择质量好的血管，提高穿刺技能，做好心理护理等能有效预防造影剂渗漏。若发生造影剂外渗，应及时进行有效处理如立即回抽造影剂、局部24h冷敷等，能将对患者的伤害减少到最低。

【关键词】 CT增强扫描;造影剂外渗;护理

[Abstract]  This paper reviewed the literature of CT enhanced scanning for the leakage of contrast media， analyzed the reasons for the leakage of contrast agents， summarized the effective prevention before the examination， and the nursing methods after extravasation.The fast injection rate， fine blood vessel， high osmotic pressure， unskilled injection technique， and excessive tension in the patients are responsible for the contrast agent leakage.The preventive measures of contrast agent leakage includes pre injection， selection of appropriate vessel， dosage and flow rate of contrast agent， skilled technology and psychological nursing.When the contrast agent is extravasation， the effective treatment should be done in time， such as withdraw contrast agent immediately， local cold compress in 24 hours， aimed to reduce the injury to the patient to minimum.

[Key words]  CT contrast enhanced scan; Extravasation of contrast media; Nursing

【中圖分类号】R365      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2018）12-255-01

CT增强扫描是指静脉内注射一定剂量的含碘造影剂后进行CT扫描检查，通过注射于体内的造影剂显影以达到鉴别相似疾病的目的，提高影像诊断的准确率，是临床诊断的一种重要CT检查方法[1]。CT增强扫描中会因为各种原因导致造影剂的外渗，由于目前常用的造影剂其渗透压均明显超过血液，是其2～5倍，故很易产生损害。1、疼痛与血管扩张 在外周血管造影中，虽然高渗造影剂所致内皮损害是一过性的，但是产生的血管性疼痛却是非常明显的。除了和渗透压有关外，这也和造影剂的疏水性及离子性有关。造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起局部动脉扩张，产生热感及不适。2、内皮和血一脑屏障 高渗的造影剂注入血管后，细胞外液渗透压突急剧增加，细胞内液快速排出，导致血管内皮细胞皱缩，细胞间连接变得松散、断裂，内皮和血一脑屏障受损，造影剂外渗至脑组织间隙，使神经细胞暴露在造影剂的化学毒性危险中。3、红细胞损害 高渗使得红细胞变硬，呈棘细胞畸形，结果红细胞不易或无法通过毛细血管，引起微循环紊乱。一旦造影剂漏于血管外，不仅会导致CT增强检查失败，还会引起组织强烈反应和坏死，甚至造成关节功能障碍或被迫截肢[2]。

1 CT增强扫描注射造影剂渗漏的主要原因及预防措施

1.1 患者因素

1.1.1 血管条件差

许多慢性病患者由于长期住院治疗，血管因反复穿刺造成部分血管弹性差、硬化、皮肤青紫，增加了注射造影剂的难度，因此血管的选择十分重要。常选择肘正中静脉、前臂浅静脉、手背静脉等，血流充盈、弹性好、粗、直的静脉进行穿刺。在穿刺成功后，护理人员应给予患者10ml生理盐水+10mg地塞米松测试管道的流通性，减轻患者的疼痛[3]。

1.1.2 心理因素

穿刺前患者可能因为紧张、焦虑而导致配合不佳。操作前应详细告知患者及家属整个操作过程的目的、方法、可能发生的情况及应对措施。过程中，严密观察患者心理变化，对紧张和焦虑者可采用转移注意力的方法使患者放轻松。

1.2 操作者因素

1.2.1 穿刺操作技能不熟练

成功的穿刺是保证CT增强扫描检查成功的关键，护理人员应不断加强自身的穿刺技术，提高穿刺成功率。对从事CT增强扫描注射造影剂的护士进行岗前培训，考试（CT增强专科理论考试合格，实际操作成功率为98%）合格后方可上岗，护士应熟练掌握高压注射器性能、规范操作步骤。每年对所在岗位护士进行相关考核，对考核不合格者转岗[2]。对因穿刺操作技术不熟练而导致渗漏的原因进行分析，及时总结经验，持续改进。科室多组织培训和学习，提高穿刺水平。穿刺时，护士要选择有把握的血管，不要盲目穿刺[4]。邀请经验丰富的老师进行指导和经验上的交流，总结穿刺技巧和方法，提升穿刺技能[5]。

1.2.2 穿刺针的选择不当

头皮钢针针管直、粗、硬，患者体位发生改变时容易刺破血管，造成血管损伤，造影剂外渗，导致扫描失败，需重新扫描，增加患者的痛苦。临床研究证实Y型留置针针管柔软，能随血管的屈曲而弯曲，安全性高，不仅能提高穿刺成功率，还能有效降低患者的痛苦，提高患者满意度[6]。

1.2.3 穿刺部位选择不当

避免穿刺有疾病的上肢。对于骨关节疾病患者提前询问手臂能否伸直;对于长期化疗、血管损伤严重者、老年人可选用锁骨下静脉置管或颈外静脉穿刺[7];避免在关节处进行穿刺，以免活动时针管不慎滑出移位而造成渗漏。

1.2.4 固位欠佳

老年人因皮膚松弛，敷贴和皮肤不易贴合紧密。进针前应清洁皮肤再进行消毒，进针后始终绷紧皮肤，直至固定好。

1.2.5 心理因素

低年资护士因穿刺经验不足，以及对有可能发生的突发状况处理流程不熟练，操作前容易紧张不安，导致穿刺失败。操作人员应熟悉穿刺的解剖部位，不断更新和补充理论知识，充分掌握扫描过程中发生渗漏、过敏等反应的急救，并提前与患者沟通，取得患者的信任，明白导致穿刺失败的原因很多，即使提前充分准备也有穿刺失败的可能，不断总结失败原因，持续改进。

1.3 渗透压过高及注射流速过快

增强扫描时要求在短时间内快速注射一定量的造影剂进入血管，要求造影剂产生一定的时间分辨率，才能使受检器官和组织有动脉期、静脉期和延时期的对比，为诊断提供有效信息[1]。注射时要同医生建立有效沟通，根据患者血管情况、检查部位、穿刺针的大小，在能满足图像质量的同时，使用最小的注射流率。特别是血管情况不佳的患者，注射时要严密观察患者情况及操作界面各个参数，如有异常立即停止注射，确定无误后再重新注射[4]。

1.4 药物因素

造影剂为高渗溶液，浓度高、黏稠，短时间内快速注入对血管壁有较强的刺激。因此在注射造影剂过程中应严密观察，如有异常立即停止注射。

2 造影剂外渗的处理

根据渗漏情况，轻度渗漏另择条件好的血管重新穿刺，中重度渗漏选择停止CT检查。根据渗漏程度的不同，采取相应的处理措施。渗漏程度分为轻、中、重度。评判标准[6]：轻度为局部穿刺点较局限，范围不超过5cm;中度为肿胀范围不超过5cm，未见明显超越关节，局部肢体感觉及血运正常;重度为血运范围广泛，明显跨越关节，甚至弥漫至整个肢体或出现加大水肿，有感觉或肢体血运的异常。轻、中度渗漏24h内采用冷敷，可使血管收缩，减轻水肿，有效减轻患者疼痛。48h后改为热敷，扩张血管，加速肿胀的吸收。

2.1 发生造影剂外渗应立刻停止注射，拔针前最大限度回抽造影剂，棉签按压注射处，抬高患者患肢以促进静脉回流。对于大量渗出者，拔针后轻轻挤压肿胀皮肤，使造影剂自注射处流出，并延长棉签的按压时间，大约15min左右。

2.2 药液外渗后患者较恐慌，应安慰患者及家属，建立良好的医患关系，避免发生医疗纠纷，讲解成功的例子，增强患者自信心[8]。

2.3 有研究证实，喜疗妥软膏具有抗炎、促进水肿和血肿的吸收，促进局部血液循环，刺激受损组织的再生的功能，并能迅速缓解疼痛和压迫感，且对皮肤无刺激。可在冷热敷期间，1次/2h交替用喜疗妥软膏外敷，将3-5cm的乳膏涂于患处及周围，轻轻按摩，可在表面覆盖纱布或保鲜膜[6]。许小蓉学者[9]指出早期按压辅助2%利多卡因+50%硫酸镁湿敷治疗造影剂渗漏的方法优于传统1%利多卡因5mg+地塞米松5mg局部扇形封闭后予50%硫酸镁湿敷。早期按压待组织软化在很大程度上加速了造影剂的稀释和吸收，按压越早、越充足，病程越短。此方法使肿胀组织吸收更直接、更安全、更快速，且高效、简单、价格低廉，值得推广。

2.4 如肿胀范围弥漫至整个肢体，出现血运障碍，渗漏液≥100ml，渗漏发生予以处理后2-4h疼痛无缓解甚至加剧，注射肢体产生竞争性回流，应考虑是否为重度渗漏，应引起高度重视。应立即联系外科会诊，尽早切开引流、负压吸引等[10]。若未及时发现积极处理将有可能发展成筋膜间隔综合症，甚至存在截肢和感染性休克的风险。

3 总结

增强CT检查在临床中应用十分广泛，因而发生造影剂渗漏的情况也时有发生。在检查前根据发生渗漏的主要原因，采取预防措施，能有效减少造影剂渗漏的发生，提高增强CT检查的成功率。造影剂渗漏后，积极高效的处理能最大限度减轻患者的痛苦，避免发生医疗纠纷。

参考文献：

[1]  张蜀芸.CT增强扫描注射造影剂外渗原因分析及对策[J].中国卫生产业.2017，14（18）：154-6.

[2] 王清.CT增强检查前进行预注射降低造影剂渗漏的效果观察[J].护理研究.2014（25）：3138-9.

[3] 王虹粤， 石雨， 刘虹雨， 杨晓芳.CT增强扫描中静脉注射造影剂致药物渗出的原因分析与管理策略[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊.2016，16（34）：205-6.

[4] 郭继云， 李媛媛.64排螺旋CT增强扫描对比剂渗漏原因分析及防治[J].包头医学院学报.2015（3）：100-1.

[5] 胡亚茹， 虞荷荷， 王素素.放射科CT增强扫描时造影剂渗漏的有效预防管理措施[J].中医药管理杂志.2016（21）：93-5.

[6] 廖春华.喜疗妥在治疗CT强化时碘海醇渗漏时的护理体会[J].中外医学研究.2013（1）：70-1.

[7] 侯雪舞， 高航.预防高压注射CT造影剂外渗的护理[J].中国实用医药.2013（36）：210-.

[8] 张桂霞， 张爱丽， 刘燕娟， 张燕.高压注射造影剂外渗的治疗及护理一例[J].海军医学杂志.2013，34（2）：140-.

[9] 许小蓉.早期按压辅助2%利多卡因+50%硫酸镁湿敷治疗对比剂渗漏的效果评价[J].当代护士.2017（7）：131-3.

[10]  孙秀梅， 卢蓉.增强CT检查中对比剂静脉渗漏进展[J].当代护士.2017（8）：8-11.