电子支气管镜检查对老年痰菌阴性疑似肺结核的诊断价值

胡云衢,任海波，崔志茹

肺结核是严重威胁人类健康的呼吸道传染性疾病，已构成对经济和社会发展的威胁，并阻碍了人类的发展[1]。老年肺结核患者呈相对增多趋势，临床症状不典型，体征无特异性，胸部影像学上表现范围广泛，尤其是下肺野病变易与炎性反应和其他病变相混淆，且易误诊及漏诊[2]。另外，大多数老年患者合并多种基础疾病，甚至存在营养不良、免疫功能低下[3]。在结核病诊断中，结核菌培养阳性被看作是诊断的“金标准”，但由于结核杆菌培养要求高，受标本中结核杆菌数量的影响，阳性率低[4]。我国痰菌阴性肺结核占肺结核总数的70%左右[5]。因此，老年痰菌阴性患者临床诊断及治疗一直以来都是难点，尤其新疆地区多民族聚居，经济及医疗条件相对落后，是结核病高发区之一，治疗更为困难。本研究旨在探讨电子支气管镜对老年痰菌阴性疑似肺结核的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013-04至2017-04在我院就医，进行至少3次以上清晨痰抗酸杆菌涂片检查均为阴性结果的临床诊断疑似肺结核患者, 年龄≥60岁,共60例。纳入标准：≥60岁老年结核病患者，包括由初治结核病和既往已经患有结核病再次复发以及迁延不愈的复治和慢性结核病[6]。其中男38例，女22例；年龄60～87岁，平均(76.6±9.2)岁；维吾尔族36例，汉族24例。 (1)基础疾病：60例均合并有一种或一种以上基础疾病，其中曾有明确肺结核病史及治疗史6例，支气管哮喘9例，慢性阻塞性肺疾病10例，慢性支气管炎8例，支气管扩张8例，肺心病9例，肺间质纤维化7例，2型糖尿病17例，慢性乙型病毒性肝炎6例，肝炎后硬肝化3例，矽肺病6例，慢性肾功能不全透析治疗中4例，强直性脊柱炎2例，慢性白血病2例，肺癌放化疗后3例。(2)临床表现：咳嗽48例，咳痰42例，乏力10例，发热盗汗12例，胸痛11例，咯血17例，气促9例，纳差9例。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 均接受1次或1次以上胸部X线片或肺部CT检查。

1.2.2 术前准备 完善血常规、术前监测、肝炎病毒系列及心电图检查，所有患者术前均进行知情同意谈话并签署《支气管检查及活检同意书》。

1.2.3 电子支气管镜检查 采用Olympus BF-1T150型电子支气管镜，检查前雾化吸入2%利多卡因局部麻醉，并给予吸氧及心电监护，检查时支气管镜均由鼻孔进镜，并于电子支气管镜下以2%利多卡因分次给药(用量控制在25 ml以内)完成气道内麻醉，先检查健侧支气管，后检查患侧。仔细观察各肺段支气管黏膜情况。在黏膜有明显病变处行刷检(涂片3张)、灌洗；如果镜下黏膜病变不明显，则在胸部CT所示病变的肺段支气管刷片后灌洗；见新生物的行直视下活检(取活检标本3～5块)，活检后行刷片、灌洗。灌洗：将支气管镜嵌入相应肺段，使用生理盐水15～20 ml经支气管镜活检孔灌入目标肺段或病变部位，用支气管镜吸引至痰液收集器收集灌洗液，每例收集8～12 ml。灌洗液及时送检验科进行离心涂片及刷片查找抗酸杆菌。并将活检钳夹取组织标本送病理检查。

1.2.4 电子支气管镜镜下分型及表现 (1)炎性浸润型：黏膜充血水肿，易出血或是黏膜苍白，粗糙，呈颗粒状增厚；(2)干酪坏死型：黏膜充血水肿，表面覆盖白色、黄白色或灰白色苔样坏死物；(3)增殖型：增生的肉芽组织呈颗粒状或菜花状向管腔凸出，易出血；(4)溃疡型：黏膜表面形成溃疡，溃疡底部有肉芽组织，有时溃疡被一层黄白色干酪样坏死物覆盖；(5)瘢痕狭窄型：黏膜纤维性变，管腔狭窄[7]。

1.2.5 菌阴肺结核的诊断标准 菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：(1)典型肺结核临床症状和胸部X线片表现；(2)抗结核治疗有效；(3)临床可排除其他非结核性肺部疾患；(4) PPD(5 U)强阳性, 血清抗结核抗体阳性；(5)痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；(6)肺外组织病理检查证实为结核病变；(7)支气管肺泡灌洗液(BAL)检出抗酸分枝杆菌；(8)支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。具备(1)～(6)项中3 项或(7)、(8)项中任何1项即可确诊[8]。

1.3 观察指标 行电子支气管镜术前禁食4 h，在完善术前基础麻醉及相关准备后，所有患者均在心电、血压、指脉氧监测下进行操作，常规经鼻导管给氧，检查期间严密观察患者体温、指脉氧、症状和体征变化及治疗前后作血、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等，以判断疗效及观察不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 镜检结果及镜下所见 炎性浸润型22例(36.67%)，干酪坏死型7例(11.67%)，增殖型13例(25%)，溃疡型9例(15%)，瘢痕狭窄型9例(15%)。

2.2 病理及实验室检查结果 灌洗液阳性32 例(53.33%)，刷检阳性37 例(61.67%)，活检阳性34例(28.33%)，其中活检和刷检均阳性的有19例(31.67%)，灌洗阳性率与刷检阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=3.01，P=0.07)，刷检联合灌洗阳性率高于刷检或灌洗阳性率，差异均有统计学意义(χ2分别为11.59和24.60，P均<0.05)。

3 讨 论

肺结核为临床上常见传染性疾病，近年来发病率有上升趋势[9]。支气管镜诊断技术目前已被应用于肺结核诊断中，尤其是气管支气管结核诊疗指南中支气管镜检查已成为一项主要检查手段[10]。本组60例均合并有一种或一种以上基础疾病，患者免疫功能相对低下，属于继发结核感染高发人群，从检查情况来看，除肺结核的好发部位两肺上叶尖后段和下叶背段外，其他部位也常被累及。

痰菌阴性肺结核患者是潜在的传染源，不容忽视。患者临床症状往往不典型，且部分患者合并慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎等长期有咳嗽、咳痰的基础疾病，临床诊断往往比较棘手。因缺乏诊断的“金标准”，菌阴肺结核是结核病诊断中的难点[11]。支气管镜检查成为重要手段，也为提高诊断的准确率起到了不可替代的作用。支气管镜下所见支气管结核表现与操作者临床经验密不可分，可在操作过程中依据肉眼进行经验性判断，但有时往往会与炎性反应、肿瘤等病变混淆，难以做出准确判断，因此活检并不一定能够获得典型的结核病理结果。结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死[8]，抗酸染色可含有少量结核菌，是结核病典型的病理改变。同时配合刷检、灌洗、术后痰检等方法可提高诊断的阳性率。本研究60例经电子支气管镜活检、刷片、灌洗，经病理及实验室检查确诊，其中灌洗液阳性32 例(53.33%)，刷检阳性37例(61.67%)，活检阳性34例(28.33%)，活检和刷检均阳性的有19例(31.67%)。刷检联合灌洗阳性率高于刷检或灌洗阳性率，差异有统计学意义。

通过本研究，我们发现电子支气管镜检查，对于痰菌阴性患者的诊断已成为更有效、更准确的诊疗手段，特别是对老年痰菌阴性疑似肺结核患者的诊断及病情评估起到了积极作用。

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