腹腔镜活体肝移植供肝切取术的现状

朱晓丹 综述 董家鸿 审校

目前，一些成熟的移植中心，成人捐给儿童的活体肝移植病例中，腹腔镜下左肝外叶切取手术已经作为一个标准术式了。而且这一术式已经外延到成人间活体肝移植的腹腔镜下左半肝或右半肝切取手术了。但总病例数太少，无法验证其安全性及可重复性。活体肝移植中，供者的安全是必须的。个别研究报告指出技术上是可行的，但出于安全性的考量，必须通过大样本的研究进行科学论证。由于世界范围内死亡捐献器官的短缺，活体肝移植(作为一种替代方式)已经成为终末期肝病患者的常规手术方式了。自1989年第一例母给子的左肝外叶移植物的成功切取[1]到现在，这一术式已经被应用到成人间的活体肝移植。在过去的几十年里，尤其是在那些死亡捐献器官很少甚至没有的国家，这一术式被证明是安全、可行和有效的，已经挽救了很多人的生命[2-5]。与传统外科相比，微创肝脏外科有很多优点，在过去的20年里，无论是在良性肝病还是恶性肝病中它都得到了很好的应用[6-10]。在确保供者安全性的同时，微创外科应用到活体肝移植手术的供肝移植物切取过程中可以减小腹部皮肤切口，减少腹壁并发症。自2002年第一次被报道腹腔镜活体肝左外叶切取手术(Laparoscopic living donor left lateral sectionectomy, LDH-LLS)以来，已经被大量的病例反复验证，在一些成熟的移植中心，已经被作为标准术式[11-13]。随着腹腔镜肝切除手术的广泛开展，技术上的难题逐渐被攻克，腹腔镜活体供肝切取手术(laparoscopic living donor hepatectomy, LDH)已经被应用于大部肝组织的切取研究了。LDH对外科团队的要求是既要熟悉微创外科，又要熟悉活体肝移植的肝切取手术，因此直到现在，只有很少几个移植中心开展了LDH。

1 腹腔镜肝脏手术的定义

Louisville专家共识定义了腹腔镜肝脏手术。用于腹腔镜大块肝切除的主要是三类手术：全腹腔镜手术(完全性或绝大部分都是腹腔镜下完成的)、手辅助腹腔镜手术(借助人手辅助、大部分由腹腔镜来完成的)以及腹腔镜辅助大块肝切除手术(腹腔镜辅助完成及混合技术完成的)。简言之，在全腹腔镜手术中，肝脏的解剖完全是通过腹腔镜的操作孔完成的，另作小切口主要是为了方便标本的取出。而手辅助方法，主要是通过选择性的腹壁手进入腹腔的操作口来实现手术的，标本通过手操作口取出。至于混合技术或腹腔镜辅助手术，肝脏的游离是靠全腹腔镜技术或手辅助技术来完成的，而肝实质的离断则是在10～12 cm的腹壁小切口下直视完成的，标本可以通过此切口取出[14]。依据外科医师的经验，这种小切口可以选择在上腹部正中、右侧肋缘下或者右侧横切口。

2 腹腔镜下左肝外叶供肝切取术

很多研究报道都证实，腹腔镜左肝外叶切除术在治疗良、恶性肝脏病变上是优于传统开腹手术的[15-17]。因此，把腹腔镜左肝外叶切除技术应用到活体肝移植的供肝移植物切取手术中是再合适不过的了。左肝外叶有很明显的解剖性外科标志[12, 18]。LDH-LLS第一次报道是在2002年，由Cherqui等[11]完成的，并确认此技术用于儿童活体肝移植是可行的。在2006年Soubrane等[12]及2011年Kim等[13]阐述了这一术式的安全性及可重复性。根据这两项研究，同开腹手术相比，腹腔镜技术可以获得的收益包括：失血少、住院时间短、术后快速康复及较少的并发症，另外美容效果也值得一提。韩国Yu 和Kim等[19]通过大量病例肯定了这一术式的安全性及可重复性。Scatton等[15]也通过70例的活体肝移植手术验证这一术式的正确性。最近，Samstein等[20]也同开腹手术对比验证了LDH-LLS的安全性及可行性。在一些成熟的移植中心，腹腔镜左肝外叶切除手术技术用于活体肝移植供体获取是常规了。儿童活体肝移植中在移植物上发生动脉栓塞是很麻烦的事情。有一项报道，与开腹手术相比，LDH-LLS有较高的血管并发症发生率(动脉栓塞)[12]。此后，有专家报道，这些血管并发症可能与在血管分离的过程中没有进行抗凝有关。因而建议手术过程中要严格遵循器官获取前的抗凝原则来进行[15]。

3 腹腔镜下活体供体肝大部切取术

随着微创外科技术的革新，LDH-LLS成功的应用于儿童的活体肝移植手术中，将腹腔镜技术用于成人间活体肝移植的肝大部切取手术也不断在尝试。在西方，肝移植等待名单上死亡例数的不断增加使得活体肝移植相对于死亡捐献来说成为一个值得考虑的选择。美国20世纪90年代晚期，活体肝移植的数量迅速上升；但是，世界范围的文献和媒体报告了活体肝移植的致命并发症后，这种快速膨胀的态势得到了遏制[21-23]。在这一背景下，将腹腔镜技术应用到供体的大部肝切取术中，有可能使那些犹豫的捐献者下定决心，从而增加总的活体肝脏移植手术总量。

3.1 活体供者左半肝切取术 相对于活体供者的左外叶及右半肝切取术，报告行腹腔镜活体供体左半肝切取术(laparoscopic living donor left hepatectomy,LDH-LL)的文章很少。本文回顾了6个中心的94例是实施了LDH-LL[20, 24-31]， 14个中心的252例实施了LDH-RL[24, 26-29, 32-46]。从外科技术层面来看，肝左叶移植物的切去过程比肝右叶要简单，因为左叶通常只有一支肝静脉、单一的门静脉支及单一的胆管支，即便有时可能会面临多支肝动脉的重建。另一方面，右肝移植物需要额外的肝中静脉分支的重建及多支胆管的重建[47]。右肝应用少的原因不是技术难，而是受者恢复会受影响[23, 48]。如果供体的安全性能得到保证，大多数中心会选择切取右半肝移植物以预防小肝综合征的发生。出于对供者安全性的考虑，西方国家在活体肝移植项目上是相对限制的，而东方国家，由于尸体器官来源短缺，活体肝移植的数量也在稳步上升。出于对供者安全的考量，一些移植中心在成人间的活体肝移植中宁可选择左半肝移植物[27, 30, 47, 49]。Soejima等[47]建议，对于MELD评分小于30，同时GV/SLV大于35%的受者，左半肝移植物可以满足其代谢需要。

3.1.1 腹腔镜辅助活体左半肝切取术 LDH-LL的代表性文献报告是用的腹腔镜辅助方法[24-26]。报告中称腹腔镜辅助性活体左半肝切取术(laparoscopy-assisted living donor left hepatectomy,LADH-LL)和传统开腹手术相比有如下优点：疼痛轻、术后不适少、康复快。Kurosaki等的一项报告显示，同开腹手术相比，LADH-LL在手术时间、失血量及住院时间上有可比性，在术后疼痛的持续时间及镇痛剂的使用上有着明显的优势[24]。Marubashi等[25]的另一项研究显示，同传统开腹手术相比，LADH-LL手术时间明显延长、住院天数明显缩短。两项研究中，两组间的供者并发症的发生率无统计学差异。

3.1.2 全腹腔镜下活体左半肝切取术 Troisi等和Samstein等[20, 30, 31]最近的关于全腹腔镜下活体供者左半肝切取术(pure laparoscopic living donor left hepatectomy,PLDH-LL)的研究显示，手术过程需要花费较长的时间，但带来的获益是出血少、住院时间短(特别是明显缩短了患者术后不能工作的时间)。然而，总的病例太少，目前还不能验证这个术式的安全性及可重复性，因而需要更多的成熟的移植团队的尝试及总结经验。总体来讲，LDH-LL从技术上是可行的，但需要更多的经验积累，并进行大样本的病例研究来验证这个术式的安全性及可重复性。

3.2 活体供者的腹腔镜右半肝切取术 成人间的活体肝移植需要一个大体积的右半肝移植物来给受者提供生理需求。即便是开腹右半肝切取术(open donor right hepatectomy,ODH-RL)文献报道是一个安全的手术，也会有大约40%的供者在活体肝移植手术中出现并发症[50-52]。日本的一项回顾分析显示，从左外叶到左半肝再到右半肝切取手术，并发症的发生率是逐渐增加的[52]。腹腔镜的应用目的是在于改善术后疼痛、术后恢复时间及大多数的开腹手术的外科并发症。和用于儿童活体肝移植的LDH-LLS相比，最近很少见到关于LDH-RL的文献。Suh等[34]的一项报道显示，即便是治疗良性肝肿瘤，腹腔镜右半肝切除术也是较难完成的。技术上的难点在于：右半肝较重而且位置较深，需要处理肝短静脉，肝实质深部的离断需要控制入肝及出肝的血流。在离断肝实质过程中的血管损伤引起的大出血的处理是个棘手的问题。更需要说明的是，活体供者中，血管及胆管的主干需要清晰地分离到一个有利的水平，由于长度有限，所以不能使用切割闭合器及电凝刀。

3.2.1 腹腔镜辅助右半肝切取术 Kurosaki等[24]于2006年第一次报道腹腔镜技术用于右半肝的切取术是用的腹腔镜辅助方法。同年，Koffron团队也报道成功的应用同样的方法完成了活体肝移植的右半肝切取手术[32]。此后，于2009年，美国的Baker教授和日本的Wakabayashi教授的团队也报道用这种方法获得手术成功。检索到的这一术式的文献不多[35, 46]。总结一下这一术式。有三类腹部小切口选择来完成腹腔镜辅助右半肝切取手术：9～12 cm的上腹中线切口；10～15 cm的右侧肋缘下切口；9 cm左右的右侧横切口[24, 26, 27, 29, 32-42]。在和传统开腹手术的对照研究报告显示，手术时间明显缩短、住院天数及术后止痛剂的使用明显减少，术中失血量、术后并发症的发生率及受者的预后两组无显著性差异。腹腔镜辅助方法在解剖肝后下腔静脉时较利于显露。

3.2.2 全腹腔镜下活体供肝右半肝切取术 全腹腔镜下活体供肝右半肝切取手术目前只在很少的几个成熟的移植中心开展[29, 43-45]。由于总的例数太少，只能说技术上这一术式是可行的，安全性及可重复性还有待大样本的数据去验证。

出于对供者安全性的考虑，腹腔镜辅助右半肝切取手术可以推广，全腹腔镜下活体供肝右半肝切取手术则要持非常谨慎的态度，不建议大面积推广。

目前，在我国腹腔镜技术在肝胆外科的应用主要是在肝切除手术中。不少大的中心已经积累了丰富的经验，作为一种常规术式开展了[8, 53-67]；而将腹腔镜技术应用于活体肝移植手术的供体肝切取手术中的临床尝试鲜见报道，目前检索到的有动物实验，这两篇文献论证了腹腔镜下供体猪活体切取肝左叶是可行的[68, 69]。临床上有一篇腹腔镜辅助右半肝切取术[70]及两篇全腹腔镜半肝切取手术相关的个案报道[71, 72]。因而，临床上国内在这个领域还是急需跟进国际形势的。

综上所述，LDH-LLS是被大样本病例验证过的手术方式，可以作为标准术式。将腹腔镜技术应用到活体肝移植的左半肝及右半肝的切取手术中，目前病例太少，虽然在技术上是可行的，但不能证明这一术式的安全性及可重复性，还不能广泛应用到各个移植中心。对于那些想尝试这一术式的中心，建议选择解剖合适的个体由腔镜外科和活体肝移植技术两方面都精通的专家来完成。

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