鼻内镜微创手术治疗黏膜接触性头痛63例

郭宝凤，唐 婧，袁晓辉

头痛的病因较多而且复杂，2004年国际头痛协会第2次头痛病因分类将鼻黏膜接触性头痛列为鼻源性头痛病因之一[1]。我院自2011-11至2015-10对63例诊断为黏膜接触性头痛的患者采用鼻内镜下微创手术，疗效肯定。

1 临床资料

1.1 一般情况 选取我院确诊并进行鼻内镜微创手术的黏膜接触性头痛患者63例，其中男38例，女25例；年龄17～67岁；病程1～11年。患者无鼻塞、流涕等鼻部症状，均伴有位置较为恒定的头痛。诊断标准[1]：(1)位于眼眶周围、眼眶内侧、颞部或枕部的间歇性头痛，并符合第(3)条和第(4)条标准；(2)鼻内镜检查和影像学检查找到黏膜点接触的证据，并且无鼻塞、流涕等症状；(3)头痛至少有以下特征之一：头痛的程度随患者在直立或平躺的体位变化而变化；在安慰剂的对照下，应用局部麻醉剂麻醉中鼻甲，头痛在5 min内消失；(4)手术去除黏膜接触点后，头痛在7 d内消失且不复发。

1.2 手术选择标准 (1)无明确病因的头痛病史1年以上，非手术治疗效果不佳；(2)鼻内镜检查和鼻窦CT扫描明确有鼻腔解剖结构变异和黏膜接触；(3)排除鼻窦炎、鼻息肉、变应性鼻炎及局部良恶性肿瘤；(4)通过丁卡因麻醉试验(用1%丁卡因付肾棉片在黏膜接触点施行表面麻醉)可缓解头痛，有助于诊断[2]。

1.3 方法 根据鼻腔结构变异的位置和程度、患者耐受力及合作程度选择麻醉方式，其中22例采用全身麻醉，其余41例采用局部麻醉(丁卡因表面麻醉及利多卡因局部浸润麻醉)。鼻中隔偏曲患者均采用三线减张鼻中隔成形术[3]；合并中鼻甲反曲、肥大或气化者，行中鼻甲成形术；合并下鼻甲肥大或息肉变者，行下鼻甲骨折外移术或者部分切除术；合并钩突肥大、气化或者筛泡肥大者行钩突切除术和筛泡切除术。术后以膨胀海绵填塞鼻腔，给予抗生素3～5 d。

1.4 疗效判断标准 随访3～12个月。治愈：头痛症状完全缓解；好转：头痛强度、持续时间和发作频率较术前明显减轻；无效：头痛症状无明显改善。

1.5 结果

1.5.1 鼻腔结构变异 63例中，鼻中隔偏曲49例(77.8%)，中鼻甲反曲、肥大或气化41例(65.1%)，下鼻甲肥大或息肉变9例(14.3%)，钩突肥大或者气化11例(17.5%)，筛泡肥大7例(11.1%)。

1.5.2 黏膜接触部位 鼻中隔高位偏曲与中鼻甲接触41例(65.1%)，与上鼻甲接触1例(1.6%)，与钩突接触6例(9.5%)；鼻中隔嵴突、矩状突与下鼻甲接触8例(12.7%)；中鼻甲与钩突接触9例(14.3%)；筛泡与钩突及中鼻甲接触7例(11.1%)。其中47例(74.6%)存在同侧鼻腔2处及以上相邻解剖结构黏膜接触。

1.5.3 丁卡因麻醉试验 63例中，56例(88.9%)头痛缓解；7例(11.1%)无明显改变，自感头痛程度随体位变化而变化。

1.5.4 术后并发症 鼻中隔血肿2例(3.2%)，短暂牙痛和牙齿麻木5例(7.9%)，鼻腔粘连5例(7.9%)，无鼻中隔穿孔、外鼻畸形、中隔摆动等并发症。

1.5.5 手术结果 63例中，术后7 d内头痛消失56例(88.9 %)，头痛减轻7例(11.1%)。随访3～12个月，痊愈51例(81.0%)，有效9例(14.3%)，无效3例(4.8%)。

2 讨 论

鼻腔结构异常与鼻源性头痛的关系正逐渐受到国内外学者重视，2004年国际头痛协会第2次对头痛病因进行分类时将黏膜接触性头痛列为鼻源性头痛的病因之一[1]。黏膜接触性头痛是由于鼻腔解剖结构变异导致黏膜间相互挤压而引起的头痛，因患者鼻部症状不明显常被误诊为偏头痛或神经性头痛[2]。

随着对鼻腔解剖结构研究的不断深入，发现与黏膜接触性头痛相关的解剖变异复杂多样，如鼻中隔偏曲，中鼻甲反曲、肥大或气化，钩突肥大、气化，筛泡肥大，Haller气房，鼻丘过度气化等。其具体发病机制尚不明确，文献[2]认为，是三叉神经血管反射引起的反射性头痛。也有观点认为，鼻内黏膜异常接触点刺激三叉神经血管系统释放P物质，通过强烈的扩血管作用引起各种形式的头痛[4]。楼正才等[5]认为，筛泡、鼻丘及钩突等邻近鼻窦自然口，其结构变异可导致鼻窦自然口部分或完全阻塞，进而导致压力性头痛。本组63例头痛患者中，鼻中隔高位偏曲最多见，偏曲的中隔骨质紧压鼻腔外侧壁，47例(74.6%)同时出现同侧鼻腔2处及以上相邻解剖结构黏膜接触；其次是中隔中后部的嵴突或矩状突紧压中鼻甲或者下鼻甲；另外中鼻甲与钩突、筛泡与钩突等结构肥大使结构间相互接触挤压，均产生一定的张力，用1%丁卡因棉片在黏膜接触处和结构挤压处施行收缩及表面麻醉，可明显使头痛得到缓解或减轻。因此认为，鼻腔结构变异形成张力性挤压才是黏膜接触性头痛的主要原因[2,4,6]。

黏膜接触性头痛的治疗原则是通过鼻腔微创手术纠正变异的解剖结构，恢复鼻腔的正常形态，解除张力性挤压，重塑鼻腔结构。这些手术包括鼻中隔矫正术、中鼻甲成形术、下鼻甲骨折外移术或者部分切除术、钩突切除术、筛泡切除术、鼻丘气房开放术等。不同于以往的鼻中隔黏膜下切除术，本组49例鼻中隔偏曲患者均采用了三线减张鼻中隔成形术[3]，该术式根据鼻中隔偏曲的位置和程度分别选择不同的减张区域，仅在三条受力线的区域切除2-3 mm的条状软骨和骨质，目的在于保留绝大部分鼻支架骨以稳定鼻腔结构、保护鼻腔外形(尤其是鼻尖和鼻梁)[7]。49例患者术后效果良好，无鼻中隔穿孔、外鼻畸形、中隔摆动等并发症，既解除了偏曲结构对鼻中隔黏膜的张力作用及其对鼻腔外侧壁的压迫，也减轻了鼻腔神经末梢的应激状态，从而缓解了头痛的发生。所以三线减张鼻中隔成形术更加符合鼻腔生理功能的需要及微创原则[3]。

通过本组病例的治疗观察，我们的体会是(1)术前正确诊断最为重要。详细询问病史，对无明确病因的头痛患者常规行鼻内镜检查和鼻窦CT扫描，以明确鼻腔内有无结构变异形成的张力性接触，丁卡因麻醉试验有助于明确诊断。(2)黏膜接触性头痛有别于鼻源性头痛。鼻源性头痛具有明显的共性和个性特点，还有明显的鼻部症状，为持续性、不明显的深部钝痛，常局限在额部、眶部和上颌部，多发生在白天，鼻塞愈重，头痛也愈烈，平躺休息或鼻滴血管收缩剂可缓解疼痛，很容易确诊。黏膜接触性头痛位置较为恒定，易位于眼眶周围、眼眶内侧、颞部或枕部，主要表现为钝痛、压迫感，常伴有头重、头晕、头胀、健忘、乏力等症状，通常被误诊为偏头痛、神经性头痛而就诊于神经内科[2]。(3)严控手术适应症。并非所有的黏膜接触均能引起头痛，临床上鼻中隔偏曲和鼻腔外侧壁接触的并非少见，如仅为单纯性接触，没有形成张力挤压，通常不会引起头痛。接触黏膜对丁卡因付肾棉片的敏感性有助于鉴别诊断。原则上经非手术治疗1年以上无效、严格排除鼻外因素、鼻内镜检查和CT扫描提示解剖结构变异导致张力性黏膜挤压，并经患者同意方可考虑手术。并且要综合评估结构变异的部位、程度和复杂性，制定有效的个体化手术方案[6]。(4)定期复查和远期随访不能忽视。本组患者术后2例并发鼻中隔血肿、5例并发鼻腔粘连，均及时发现并给予有效处理。3例无效患者建议多学科会诊查找头痛的真正原因。目前疗效评价多局限于短期随访，若手术处理不当或者定期复查不及时，远期仍可出现毗邻黏膜的再次接触挤压，导致头痛复发。因此，只有长期随访，才能有效干预。

总之，鼻内镜下微创手术纠正变异的解剖结构、解除张力性挤压、恢复鼻腔的正常形态，可有效治疗黏膜接触性头痛，值得临床推广应用。

[1] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia, 2004， 24(1):9-160.

[2] Mohebbi A,Memari F,Mohebbi S.Endonasal endoscopic management of contact point headache and diagnostic criteria[J]. Headache，2010，50(2):242-248.

[3] 郭宝凤，唐 婧，袁晓辉，等. 三线减张鼻中隔成形术治疗青少年鼻中隔偏曲[J]. 武警医学，2013，24(10)：907-908.

[4] 丁元吉，王 红，张 利，等. 鼻内镜手术治疗粘膜接触性头痛的临床观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28(4)：573-574.

[5] 楼正才，楼放毅，罗利民. 鼻内接触性头痛的发病机制及诊治[J].解放军医学杂志，2009，34(5)：619-621.

[6] Roozbahany N A,Nasri S. Nasal and paranasal sinus anatomical variations in patients with rhinogenic contact point headache[J]. Auris Nasus Larynx，2013，40(2):177-183.

[7] Hofer M,Dacho A,Dietz A. Surgery of the nose and paranasal sinuses[J]. Laryngorhinootologie，2016，95(1):51-65.