血清胱抑素C对早期糖尿病肾病肾小球损害的诊断价值

肖梦云，潘明娇，涂晓文

糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者常见，且难治愈的微血管性并发症之一，早期的肾小球损害非常隐蔽，并且会逐渐恶化，因此早期诊断出肾小球损害，对预防并发症非常重要[1, 2]。肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)是DN早期评价肾功能的重要指标，由于菊粉清除率及放射性同位素等操作繁琐，会产生放射性污染等缺点，在临床上使用不方便。目前研究表明，血清胱抑素C(cystatin-C, Cys-c)和尿微量白蛋白(microalbumin,mAlb)在肾小球滤过膜通透性改变的早期即可发生变化[2, 3]，是监测GFR理想的指标[4]。本研究通过研究DN患者血清中的Cys-c及其他相关指标的改变情况， 以评价Cys-c在DN患者肾小球损害中的临床应用价值 。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012-03至2013-12在我院住院治疗的160例2型糖尿病患者作为研究对象，所有入选患者均符合1999年WHO确定的《糖尿病的诊断及分型标准》，其中男96例，女64例，年龄35～78岁，平均(64.2±10.4)岁，病程 1～16年，平均(7.2±2.6)年。纳入本研究前所有入选患者均接受糖尿病药物治疗或胰岛素治疗，排除标准：(1)有糖尿病酮症酸中毒及其他急性并发症者；(2)有慢性肾炎、尿路感染及其他肾脏疾病者；(3)服用免疫抑制药及糖皮质激素者；(4)患有甲状腺疾病或半年内服用过治疗甲状腺疾病药物者；(5)患有高血压而未得到有效控制者。按照尿白蛋白排泄量的不同，将所有患者分为正常白蛋白尿组(70例，24 h尿白蛋白排泄量<30 mg)，微量白蛋白尿组(53例，24 h尿白蛋白排泄量30～300 mg)，临床白蛋白尿组(37例，24 h尿白蛋白排泄量>300 mg)。

1.2 检测指标及方法 记录一般情况，检测患者血清Cys-c、BUN、Scr及24 h尿mAlb水平。患者均在清晨空腹状态下抽取静脉血样3 ml，分离标本，2 h内检测结束。Cys-c检测采取的方法为免疫增强比浊法， 试剂由宁波瑞源生物科技有限公司提供；BUN采取酶法检测， 试剂由广州标佳科技有限公司提供；Scr采取碱性苦味酸法监测，试剂由广州标佳科技有限公司提供；HbA1c采用比浊抑制免疫法进行检测， 试剂由北京中生生物技术有限公司提供。实验人员严格按照仪器说明书进行检查操作。

2 结 果

2.1 一般情况 3组患者在性别、年龄、病程分布上比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

组别正常白蛋白尿组(n=70)微量白蛋白尿组(n=53)临床白蛋白尿组(n=37)χ2/FP性别(男/女)43/2731/2222/150.11430.9444年龄(岁)65.3±9.664.9±10.365.7±10.70.070.9330病程(年)7.6±3.27.4±2.87.3±3.10.130.8740

2.2 Cys-c、BUN、Scr及HbAlc检测结果 微量白蛋白尿组Cys-c与正常白蛋白尿组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而微量白蛋白尿组BUN、Scr与正常白蛋白尿组比较，差异无统计学意义；临床白蛋白尿组CysC、BUN和Scr结果与正常白尿尿组及微量白蛋白尿组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，3组间HbA1c也存在着差异(P<0.05,表2)。

组别正常白蛋白尿组(n=70)微量白蛋白尿组(n=53)临床白蛋白尿组(n=37)Cys-c(mg/L)0.92±0.211.56±0.59①1.79±0.86①②BUN(mmol/L)4.42±0.975.65±1.627.84±2.49①②Scr(μmol/L)78.20±7.889.60±16.4127.90±18.3①②HbA1c(%)5.13±1.658.32±1.58①9.46±1.69①②

注:较病与正常白蛋白尿组比较，①P<0.05；与微量白蛋白尿组比较，②P<0.05

2.3 DN组中血清Cys-c、BUN、Scr的阳性率 各项指标正常范围: Cys-c为0～1.16 mg/L，BUN为2.5～7.5 mmol/L，Scr为44～133 μmol/L，尿mAlb为0～30 mg/24h。以Cys-c>1.16 mg/L、BUN>7.5 mmol/L及Scr>133 μmol/L为阳性判断基准，结果在DN组中(微量白蛋白尿组加临床白蛋白尿组)Cys-c、BUN及Scr检测的阳性率分别是91.11%、62.22%、68.89%，Cys-c检测的阳性率明显高于BUN和Scr，Cys-c分别与BUN、Scr比较差异有统计学意义(χ2值分别为20.9938、13.8889，P值分别为0.0000、0.0002)，3组比较差异同样有统计学意义(χ2=21.4457，P=0.0000，表3)。

表3 血清Cys-c、 BUN及Scr在糖尿病肾病组中的阳性率

3 讨 论

DN是糖尿病患者最为常见，也较为严重的并发症之一，在发达国家已经成为终末期肾衰竭的首要因素，一旦成为终末期肾病，那么治疗将变得更加棘手和困难，所以及早发现，并且采取相应的治疗措施，对延缓病情的发展显得尤其重要[5-7]。但是对于微量白蛋白尿患者，采取常规方法进行检验，很难发现DN患者肾小球损害程度。目前BUN和Scr是最常用的检查DN患者肾功能损伤程度，同时也能反映患者肾小球损害程度，但是都有许多的局限以及不够敏感。BUN作为机体内的蛋白质代谢中间产物，常常受到一些疾病的影响，比如高蛋白血症等使得蛋白质的代谢分解异常；Scr水平受患者的年龄、体重、代谢水平及性别因素的影响，Scr发生明显升高是在患者GFR下降到健康人的1/3时，并且受到体内溶血以及脂血等因素影响，常发生较大的偏差，会严重影响患者的早期预防和治疗，所以BUN和Scr检测指标存在许多的局限以及不够敏感[8-11],均不能正确地反映GFR。

Cys-c是一类低分子蛋白质，相对分子量为1.33 kd，作为半胱氨酸酶抑制药中的成员，可由人体内所有的有核细胞制造，其浓度主要通过肾小球GFR控制，不受肾外性因素的影响，并且可以早期反映患者肾功能状况，是监测GFR非常理想的指标，能够不受拘束地透过肾小球基底膜系统，并且在肾脏近曲小管处被全吸收，并且被分解代谢，不会受到肾小管的分泌的影响[12]。即便患有其他炎性反应疾病，也不会被影响，肌肉量及急性反应等原因也不会影响其合成，患者的年龄、性别、内分泌、免疫性以及肿瘤都不会影响组织的生成率，因此Cys-c在患者血清中的含量主要受控于GFR。DN患者早期的肾功能损害，会导致GFR降低，从而使得Cys-c含量升高，所以能够非常敏感地检查出肾损害及GFR的改变[13, 14]。

本研究结果发现，3组患者随着尿微量白蛋白升高，血清Cys-c水平逐渐升高，临床白蛋白尿组最高，而血BUN、SCr水平只有在临床白蛋白尿组与其他两组比较差异有统计学意义；与此同时，DN组患者Cys-c、BUN及Scr检测的阳性率分别是91.11%、62.22%、68.89%，可见Cys-c检测结果明显高于BUN和Scr，差异有统计学意义，故在评估DM患者早期肾损伤方面，血Cys-C水平优于并早于血BUN、SCr水平。另外，3组患者之间的HbAlc水平比较也存在统计学差异，这一结果也表明了糖尿病肾功能损害与糖化血红蛋白水平之间也存在一定联系。

综上所述，将Cys-c作为内源性标志物在诊断微量白蛋白尿患者肾小球损害上较BUN和Scr更加敏锐，能够更加直观地体现肾小球滤过功能变化，对早期预测、早期诊断、早期治疗DN及监测病情进展有较大的临床价值。

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