成人股骨头坏死原因及发病特征研究

郑州中医骨伤病医院，河南 郑州 450016

股骨头缺血性坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head，简称ONFH) ，系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者患者关节疼痛、关节活动障的疾病，是骨科的常见病[1]。全世界大概有股骨头缺血性坏死患者2000多万例，我国约500～750万例[2]。我国股骨头坏死患者多见于农村、林区和矿山，占发病率的70%，股骨头坏死已经取代髋关节结核成为髋关节疾病的首位[3]。但由于本病病程长，治疗方法多样，晚期股骨头塌陷致残严重，已经引起越来越广泛的重视。笔者对郑州中医骨伤病医院2015年住院股骨头坏死患者进行发病原因分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至12月在郑州中医骨伤病医院住院的股骨头坏死患者(住院号201500001-201508332)，共计4395例(7454髋)，年龄18～87岁，平均年龄(44.02±12.00)岁，男性3362例，占76.5%，女性1033例，占23.5%，男女比为3.25∶1。患者病程最短1 d， 最长达37年，平均病程为(29.73±34.62)个月。

1.2 纳入标准 参照李子荣等[4]提出的诊断标准和国际骨循环研究会(ARCO)的分期标准，陫除18岁以下的116例股骨头坏死患者，符合标准者均可纳入。

1.2.3 诊断标准 ①病史有骨坏死高危因素。②髋关节疼痛，以腹股沟最常见且典型，其次为臀部、大腿外侧。髋关节活动受限，强力内旋时疼痛加重。 ③ X线片显示股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内部有分界的硬化带或囊变；软骨下骨有透X线带。 ④CT扫描显示有坏死病灶和硬化带。⑤ MRI检查T1W1显示带状低信号、T2W1显示双线征。⑥骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷细胞多于50%，且累及临近处骨小梁，骨髓坏死。具有③④⑤⑥中的一项，结合病史、临床症状和体征即可诊断[4]。

1.2.4 排除标准 ①髋臼发育不良引起的髋关节骨性关节炎；②强直性脊柱炎累及髋关节引起的关节炎；③髋关节结核或髋关节感染引起的关节炎；④年龄小于18周岁的儿童患者，以及还有一些减压病、戈雪病、镰状细胞贫血等比较少见病例。

1.3 方法 研究采取回顾性研究，根据患者的现病史、既往史、个人史、体格检查、专科检查、辅助检查等，统计患者的姓名、年龄、性别、职业、发病年龄、饮酒史、外伤史、糖皮质激素应用史等。

2 结果

2.1 发病年龄 结果显示 30～48(不含48)岁占比最大，占50.4%。54(不含54)岁以下占比81.6%，60(不含60)岁以下占比89.7%，平均年龄(44.02±12.00)岁，集中在24～54(不含54)岁之间，占78.0%，是发病的高峰期。见表1。

表1 4395例股骨头坏死年龄分布

2.2 发病原因 4395例患者发病原因，以酒精型患者最多，共2438例，占55.5%；特发型患者903例，占20.5%；激素型663例，占15.1%；有明确外伤史的336例，所占比例较少，占7.6%。见表2。

表2 4395例股骨头坏死发病原因分型比较

2.3 不同性别和病因分型的比较 酒精型以男性居多，占一半以上，激素型股骨头坏死以女性稍多，外伤型男性较多，混合型以男性居多。见表3。

2.4 不同病因发病侧别特征 酒精型和激素型发病多为双侧，分别占62.1%和16.6%，外伤型所引起的左侧和右侧相当，特发型以双侧较多。见表4。

表3 4395例股骨头坏死性别和病因分型比较

表4 4395例股骨头坏死部位和病因分型比较 [例(%)]

2.5 ARO分期分布情况 无论左髋还是右髋III期所占比例最大，占40%以上。其次是II期比较多，I期最少。左右髋在各期的构成比基本相同，所占比例由大到小的排列顺序为：III期、II期、IV期、I期。见表5～7。

表5 左侧坏死(3690髋)与分期

表6 右侧坏死(3764髋)与分期

表7 4395例计7454髋与分期

2.6 4395例患者职业构成情况 本次统计的患者以农民最多，占76.8%，职员，工人，退休分别占4.8%，2.4%,2.4%。见表8。

表8 4395例股骨头坏死患者职业分布情况

2.7 患病时间的长短 经统计患者平均病程均值为(29.73±34.62)个月，最短1 d， 最长达37年，平均2～3年，40(不包括40)个月内的有3491例，占79.4%，40～80 (不包括80)个月的占15.6%。见表9。

表9 4395例股骨头坏死患者病程

2.8 患者地域的分布 河南患者占54.3%，具首位，其次是安徽患者，占15.9；山东、湖北、河北、陕西、江苏患者分别占5.6%、4.3%、3.6%、3.3%、2.8%；其他省份比较少。见表10。

3 讨论

3.1 ONFH的发病原因 发病原因中以酒精型最多，2438例，占比55.5%，男性患者中酒精型占比70.4%，为主要原因。崔立强对9家医院录入6352例ONFH患者，酒精型ONFH占31.30%，特发型占29.56%，激素型占24.40%，创伤型占16.89%[5]。崔立强的大数据统计酒精型发病最多，说明酒精是股骨头坏死的一个重要发病原因，提醒适当地限制饮酒还是很有必要的。饮酒时间最短为3个月，最长达50年，但是饮酒者有多大比例会发生0NFH、自饮酒开始至发生骨坏死要经历多长时间、饮酒量达多少才会发生骨坏死、大量爆饮者没有发生骨坏死，少量饮酒者发生骨坏死，个体差异太大，正是由于这些原因，对于饮酒难于做出精确的统计和量化，使得酒精型骨坏死难于统计和研究。酒精引起的骨坏死发病机理也不是很清楚，赵德伟[6]研究认为可能为长期饮酒后引起肝脏脂肪变性、骨髓脂肪变性和脂肪坏死，继而发生脂肪栓塞，导致坏死。也有长期饮酒引起内分泌代谢紊乱，血液循环受阻，凝血机制发生异常引起[7]。对于酒精型骨坏死发病机理不太明确，有待于进一步的研究分析。

特发型其次，有903例，占20.5%，女性患者中特发型占比46.3%，是女性患者最多的一型。特发型较多可能与患者文化层次、主诉描述不清、医师问诊不详细有关。各组段中特发型占比随年龄增加逐渐增加，显示随年龄增加患者主诉描述不清的情况增加。广义的特发性ONFH包括了所有的非创伤的股骨头坏死，狭义的特发性ONFH指原因不明的股骨头坏死，此处取狭义的意思[8]。随着医学技术的不断发展和进步，对ONFH的研究越来越多，特发性ONFH会越来越少，许多原来为特发性ONFH的病例，其发病因素被确定，会成为独立的诊断[9]。

激素型占663例，占15.1%，位于第3位。其中女性患者中激素型占比35.0%，是引起女性患ONFH的第2大原因。许多女性患者病史自我描述不清，男女患病原因不同。李子荣普查539例SARS使用激素3～9个月后检查，检查出骨坏死者176例，占32.7%[4]。糖皮质激素引起股骨头坏死的发病机制尚不明确，存在多种假说[10]，包括：脂肪栓塞学说、凝血机制异常学说、骨质疏松学说、骨内高压学说、动脉血管炎学说、细胞凋零学说等。激素型股骨头坏死一般引起双侧股骨头坏死，说明激素对机体的影响是全身性的，不像髋关节外伤对局部血液影响较大。有研究显示，激素型股骨头坏死临床治疗效果差，疾病更容易发生进展，尤其是治疗阶段仍然使用激素的患者[11]。但是哪种疾病使用激素容易引起股骨头坏死，使用多长时间，使用多大计量仍然存在着争议，一般认为在2～3个月内使用2000 mg泼尼松即构成高危因素[4]。从病程在2～3年最多，侧面反映激素型和酒精型引起的股骨头坏死是一个渐进过程。引起的ONFH发病机理可能是引起机体脂质代谢紊乱，对体内成骨细胞分化均有影响，最终发生骨坏死[12]。

外伤型336例，占7.6%，居第四位。外伤型是发病原因相对清楚的一类，主要包括股骨头骨折、股骨颈骨折、髋关节脱位等。混合型ONFH55例，占1.3%，相对较少。所谓混合型，即激素、饮酒、髋部外伤，这3个原因中至少有两个明确地均含有。本次统计混合型的主要以饮酒和使用激素最多，有少数的既有明确的外伤和激素使用史，另外还有个别有减压环境工作和饮酒的患者。包括众多的特发型ONFH，或许很都是混合型的，受患者知识、文化、受教育情况等诸多因素影响而描述不清。

3.2 ONFH的发病部位和分期 本次统计发病为左侧631例，占14.4%，右侧705例，占16.0%，左右侧所占比1∶1.12，左右侧基本相当，双侧3059例，占69.6%，双侧最多，占近70%，这说明引起ONFH的病因应该是全身性的，不是局部的。正好说明引起ONFH的诱因如激素、酒精等是源于细胞自身代谢、分化、进一步导致血管内部凝血，血流不畅，缺血坏死的[13]。对于一些长期饮酒或者短期内大量饮酒的人群，或者有激素应用史的人群，建议每半年或者每年做1次髋关节MRI体检，做到早发现、早治疗、早干预。

本次采用国际骨微循环研究协会(ARCO)提出的ARCO分期。但是没有0期，0期要求骨活检结果显示有缺血坏死，其他检查正常，有一定的创伤性，只适合科研，临床中很少采用。按照患者统计左侧III期占43.1%，IV期占25.5%,右侧III期占41.9%，IV期占25.8%，III期和IV期合计左侧占68.6%，右侧占67.7%，占了1/3多。如果按照髋数III期、IV期分别占42.5%、25.6%，合计68.1%，仍然占2/3多，说明患者在发现本病时有2/3的股骨头是塌陷的。股骨头一旦塌陷，进入III期或者IV期，关节内环境改变，引起周围肌肉软组织相应的反应，进一步引起生物力学的改变，股骨头负重区最易塌陷[14]。股骨头塌陷后会引起一系列的病理变化，从而增加治疗的难度，或者减少治疗方案的多样性。当病变处于I期、II期时，采用有效的治疗可使约80%的患者保留股骨头，维持近似正常的髋关节功能，从而避免或者延缓人工关节置换[15]。股骨头一旦塌陷进入III期或者IV期，许多患者将不得不考虑手术置换。所以，预防塌陷，减少负重区受压是很重要的环节，在选择治疗上，要根据不同的分期和病情选择合适的治疗方法。

3.3 ONFH患者职业、病程和年龄 统计中农民占3377例，占76.8%，占了绝大多数，与中原地区是农业为主，中国以农民所占比例最多有关，也可能农村医疗水平较低，激素适用证的掌握较宽有关。王荣田等[16]统计188例股骨头坏死，农民所占比例也占首位，22.40%。由于本病很多患者发病隐匿，非创伤性股骨头坏死发病机制不太清楚，患者病程一般在2～3年，治疗方法较多，但都有一定局限，给患者造成很大的痛苦。如何能够早期发现，缩短病程，减少患者的痛苦是未来医学的研究方向。

地域分布一般以医院为中心向周边辐射，不同医院，医院所在城市不同，城市定位不一样及发展情况等不同分布也会不同。本次统计河南省居多，占比54.3%，周边七省(安徽、山东、湖北、河北、山西、江苏、陕西)占比37.1%，其他省份较少。患者的分期和发病原因和职业和以上因素均有关联。

发病年龄中30～48(不含48)岁占比最大，占50.4%。54(不含54)岁以下占比81.6%，60(不含60)岁以下占比89.7%，平均年龄(44.02±12.00)岁，集中在24～54(不含54)岁之间，占78.0%，是发病的高峰期。发病年龄集中在青壮年，该年龄阶段又是人类最佳劳动年龄，并且许多患者由于自身免疫性疾病或者其它难治性疾病使用激素导致ONFH,这无疑会给患者造成二次伤害[17]。ONFH患者早期采取保髋治疗，晚期采取手术关节置换，但是对于年轻患者远期效果并不理想[18]。在临床上要考虑患者年龄、职业、家庭情况、伴随病症、身份地位、家属意愿等等各方面因素，选择适合患者的治疗方案。

综上所述，ONFH的发病原因、疾病分期、发病部位等因性别、年龄、职业的不同，不同区域也有各自的特点，只有深入了解其发病特征，才能更好地做好股骨头坏死的预防、筛查、诊断，进而制定更合理的治疗方案。

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