孤立性肺结节胸部CT与病理的临床分析

刘德森, 陈晓春, 朱　峰, 刘永杰, 陈　明, 刘　峰, 马海涛

(1. 苏州科技城医院 南京医科大学附属苏州医院, 心胸外科, 江苏 苏州, 215153; 2. 苏州大学附属第一医院, 胸外科, 江苏 苏州, 215001)

孤立性肺结节是指肺实质内直径小于3 cm的局灶性、圆形或卵圆形的结节灶[1]。多数肺结节属于良性病变，但也有30%～40%的结节为恶性，它的良恶性性质早期鉴别诊断对于早期治疗、手术后生存率具有重要的意义。胸部CT对于肺部良恶性结节的大小、密度、边缘、形态学特征等鉴别诊断具有重要诊断价值，然而肺结节的最终确诊仍需术后常规病理诊断。本研究通过回顾性分析28例孤立性肺结节的胸部CT表现，并与术后病理对照，从而提高对肺孤立性结节的诊断水平。

1　资料与方法

选取本院2016年10月—2017年9月具有完整胸部CT薄层扫描影像学资料，并经胸腔镜下肺楔形切除或肺叶切除术后病理证实性质的孤立性结节患者29例。其中男14例，女15例，年龄29～78岁，平均(58.24±3.2)岁。按照胸部CT影像形态学表现将存在分叶征、边缘毛刺征、胸膜凹陷与血管聚集征等表现的分为阳性组，无上述形态表现的分为阴性组，与术后病理结果对比。按照胸部CT所示直径的大小分为3组，分别为<1 cm组、1～2 cm组、>2 cm组，与术后病理结果对比。采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料用χ2检验。

2　结　果

29例患者经手术病理证实恶性病变23例，其中腺癌21例、鳞癌1例、大细胞神经内分泌癌1例。良性病变6例，其中结核1例、错构瘤1例、肺泡上皮增生1例、机化性肺炎1例、炎性假瘤2例。胸部CT影像学表现与术后病理结果比较显示胸部CT影像学的一些特点: 如分叶征、边缘毛刺征、空泡征、支气管充气征、晕轮征、厚壁空洞、胸膜凹陷与血管聚集征是恶性孤立性肺结节的特征表现。孤立性肺结节的大小与其性质没有一定的联系，见表1。

表1　术后常规病理与胸部CT影像学表现、孤立性肺结节直径的比较

3　讨　论

孤立性肺结节是指位于肺实质内、直径小于3 cm、不伴肺不张或淋巴结肿大、在影像学上无典型特点的孤立性结节性病变[2]。作为一种非侵袭性方法，采用胸部CT对肺结节进行评价具有重要价值，表现为早期肺癌较高的5年生存率, 20%～30%的肺癌患者是在筛查中发现[3]。本课题为研究胸部CT征象表现和病理的对照情况，选取本院收治的29例孤立性肺结节患者临床资料加以分析。

影像形态学评估中，孤立性肺结节轮廓和大小具有重要诊断价值。早前有研究[4]报道过肺结节直径越大，肺癌恶性可能性越大，而肺结节的直径越小，则良性可能性越大，有大约80%的良性结节小于2 cm, 但是直径较小的肺结节也不能除外恶性的可能，因为仍有15%的恶性结节小于1 cm, 42%的恶性结节小于2 cm[5]。本研究提示孤立性肺结节的直径大小与其性质差异无统计学意义，其原因可能是由于样本数较少造成。

有相关文献[6]提示，若胸部CT征象上显示孤立性肺结节有分叶、胸膜凹陷、空泡征及毛刺等形态表明可恶性结节概率的可能性大，尤其是分叶征、胸膜凹陷征对鉴别良恶性结节有意义。本次研究中，毛刺征、血管集束征、分叶征等在恶性结节中出现的概率较良性结节高，可作为鉴别恶性结节的特异征象。因而有效的肺结节管理依赖于通过肺结节影像、临床特征的风险预测模型来评估结节良恶性风险的大小[7-8]，模型采用的诊断信息越多，评估的风险就更精确。目前的几个肺结节风险预测模型如: Brock模型、VA模型及Mayo模型[9-11]以及国内的Herder 模型、PKUPH 模型[12-13], 得出的AUC值均较高。PLCO模型有助于确定谁需要一个肺癌筛查, Treat模型指导外科医师确定对哪些可疑病变患者需要进行手术活检[14]。有了这些模型，对于孤立性肺结节的快速准确评估具更高效，为外科医生的治疗方式选择更具有指导意义。

胸部CT对孤立性肺结节的定位是肯定的，可明确病灶至肺叶，甚至细分到肺段，加上薄层高分辨扫描，对结节的形态、内部结构、密度与周边血管和支气管的联系显示得非常清楚，有利于形态学分析[15], 再结合临床表现，可得出一个倾向性诊断。但是，很多患者没有任何临床症状，无意中在体检时发现肺结节，本研究中大部分病人为体检时发现，因而胸部CT在肺部疾病中的筛查显得尤为重要。目前在行临床放、化疗、基因靶向治前，必须有明确的病理学诊断，仅根据临床表现和影像学诊断不能满足临床治疗要求。因而，对胸部CT检查发现的孤立性肺结节，需根据患者实际情况行胸部CT引导下肺穿刺活检，或直接行胸腔镜手术或开胸探查切除病灶，明确病理定性为恶性肿瘤后才可行下一步治疗措施。同样SNP的随访时间根据结节大小而定, SNP≤4 mm不需要随访; SNP 4～6 mm, 12个月复查，无变化不再随访; SNP 6～8 mm, 6～12 个月、18～24 个月分别进行随访; SNP>8 mm要3个月、9个月、24个月复查，及进一步行经皮肺穿活检或行动态增强CT。

总之，随着高分辨率CT的广泛应用及胸腔镜微创手术的开展, SPN筛查率提高的同时患者选择手术的机会也越来越多，所以早期充分认识结节的影像学特征，正确评价结节的性质，能使恶性结节早期得到及时的手术治疗，这对临床医生早期认识肺癌的影像学特点、选择合适的诊疗方案至关重要，可以大大提高肺癌患者的生存时间和生活质量。

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