窄带成像国际结直肠内镜分型在结直肠病变诊治中的价值*

杨雪，刘培曦，肖迅，王璞，李娟

（四川省医学科学院·四川省人民医院 1.消化内科；2.病理科，四川 成都 610072）

随着生活方式的改变，近二十年来我国结直肠癌发病率呈持续上升的趋势，已经成为第二常见的消化道肿瘤，居恶性肿瘤死亡率的第五位[1]。采用简易可靠的内镜筛查技术预判结直肠病变的性质及层次，将癌前病变和不同层次癌性病变纳入相应合适的治疗是降低结直肠癌发病率、死亡率的有效且适度的医疗模式。本研究旨在评价非放大内镜下采用窄带成像（narrow-band imaging，NBI）国际结直肠内镜分型（narrow-band imaging international colorectal endoscopi classification，NICE）诊治结直肠病变的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2017年10月四川省人民医院内镜中心接受大肠镜检查的241例患者共计307处病变纳入分析。年龄23～86岁，平均（57.28±13.06）岁。其中，男153例（63.49%），女88例（36.51%），男女比1.74∶1。本研究符合赫尔辛基宣言要求，操作及治疗均得到患者知情同意，研究内容通过四川省卫生和计划生育委员会伦理审查。

纳入标准：①结直肠隆起或扁平隆起性的黏膜病变；②肠道准备良好、支持白光大肠镜及近距离NBI模式的观察；③大肠镜检查达到回盲部，所发现的病变可以依据大肠标志判断所在的部位；④经患者知情同意能够进行病变活检或者病变切除取得病理结果；⑤检查和治疗均取得患者知情同意。排除标准：①根据病变表面黏膜特征考虑为黏膜下病变；②肠道准备不良影响肠黏膜观察；③大肠镜检查未能到达回盲部；④NBI观察前接受了组织活检；⑤不能取得病变病理资料；⑥结直肠手术史；⑦炎症性肠病；⑧肠结核；⑨家族性结肠息肉病；⑩检查和治疗未获得患者知情同意。

1.2 器械和材料

带有NBI模式的奥林巴斯电子内镜系统（Olympus CV-290SL），结肠镜型号Olympus CF-H260AI， 一次性活检钳LMFB-18-160-I，内镜工作站ERBEVIO200D。

1.3 方法

1.3.1 肠道准备 肠镜检查前1 d患者进流质饮食，检查前1 d晚上及当天早上两次口服聚乙二醇电解质溶液1 000 ml+西甲硅油6 ml进行肠道准备。

1.3.2 大肠镜检查及观察 由同一位经过培训的具备NBI判读经验的内镜医师在白光大肠镜下进镜至回盲部，然后退镜以普通白光为基础进行观察，发现结直肠隆起或扁平隆起性的黏膜病变后，留存白光图像，实时观察记录病变的部位、大小等情况，再切换至NBI模式，依据NICE分型对病变进行实时预判分类，留存近距离NBI图像，给出处置建议。NICE分型标准（最可能的病理类型）：1型（增生性/炎性息肉）：①颜色与背景黏膜相近或更亮；②病灶表面缺乏血管或可能仅有孤立的丝状血管；③均匀一致的深色或白点或没有明显结构；2型（腺瘤，包括黏膜癌及黏膜下浅层浸润癌）：①相对背景黏膜偏棕色；②增粗的棕色血管围绕白色结构；③棕色血管围绕下的卵圆形、管状或分枝状白色结构；3型（黏膜下深层浸润癌）：①相对背景黏膜棕色或深棕色有时伴有片状白色区域；②部分区域血管明显不规则或者缺失；③表面结构不规则或缺乏结构。1型和2型的3条标准中符合2条以上即可判定，3型的3条标准中符合任一1条即可判定。1型建议活检或内镜切除；2型建议内镜下切除；3型建议外科手术，患者有不能耐受手术的因素可考虑内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。

1.3.3 获取病理结果 对结直肠病变进行活检或切除送病理检查。内镜治疗包括内镜高频电圈套法切除术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和ESD[参见《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》（2015年）][2]。外科手术参见《中国结直肠癌诊疗规范》（2015版）[3]。肿瘤性病变误判为非肿瘤性病变者相应追加内镜或外科手术治疗。内镜治疗后发现以下其一者追加外科手术：①垂直切缘阳性；②黏膜下浸润深度≥1 000μm；③淋巴管、血管浸润阳性；④低分化腺癌，印戒细胞癌或黏液癌，浸润最深部位有高级别肿瘤芽；⑤带蒂息肉有蒂浸润。

1.4 观察一致性检验

实时观察结直肠病变所留存的白光及近距离NBI图像，再由另一位经过培训的内镜医师独立按照NICE分型标准进行组织学判断，依据最终的病理结果将其和实时观察医师的预判情况进行观察一致性检验。

1.5 统计学方法

采用用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数及%表示。NICE分型实时预判的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值均以%表示。Kappa检验评价观察者间一致性，Kappa值＜0.40为一致性较差，0.41～0.75为一般，＞0.75为良好。

2 结果

2.1 结直肠病变部位、病理及大小情况

纳入分析的结直肠病变病理类型中非肿瘤性病变包括炎性息肉和增生性息肉，肿瘤性病变包括腺瘤性息肉和癌，其中癌又依据浸润层次分为黏膜下浅层以上癌（＜1 000μm）（包括黏膜内癌及黏膜下浅层癌）和黏膜下深层（＞1 000μm）浸润癌，各病理类型均在直肠、乙状结肠分布最多，见表1。病变直径在0.1～6.0 cm之间，平均（0.97±1.02）cm。非肿瘤性病变直径较小，平均（0.48±0.32）cm。肿瘤性病变直径较大，其中腺瘤（包括黏膜内癌及黏膜下浅层癌）平均（0.94±0.98）cm，黏膜下深层癌平均（2.85±0.91）cm。不同病理类型结直肠病变内镜下白光表现、NICE分型及对应的病理见图1～ 6。

表1 结直肠病变病理类型与部位分布 例（%）Table 1 Pathological types and location distribution of colorectal lesions n（%）

图1 炎性息肉Fig.1 Inflammatory polyp

图2 增生性息肉Fig.2 Hyperplastic polyp

图3 腺瘤性息肉Fig.3 Adenomatous polyp

图4 黏膜内癌Fig.4 Intramucosal carcinoma

图5 黏膜下浅层癌Fig.5 Superficial submucosal carcinoma

图6 黏膜下深层癌Fig.6 Deep submucosal carcinoma

2.2 NICE预判结直肠病变性质的准确性

将结直肠病变的病理类型与NICE实时预判的类型进行对照见表2。NICE分型预判结直肠肿瘤性病变和非肿瘤性病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为97.04%（262/270）、89.19%（33/37）、96.09%（295/307）、98.50%（262/266）和 80.49%（33/41）。

2.3 观察一致性检验

观察者间一致性评价较好。总的Kappa值为0.814，判断肿瘤性和非肿瘤性病变的Kappa值为0.795，判断黏膜下深层病变和黏膜下浅层以上病变的Kappa值为0.875。

表2 结直肠病变病理分类与NICE分型 例（%）Table 2 The pathological and NICE classification of colorectal lesions n（%）

3 讨论

内镜下结直肠黏膜病变大多以隆起或平坦隆起的息肉样形态存在。但不必要过度实施息肉样病变的切除，在准确预判的基础上减少较小的（特别是≤0.5 cm）非肿瘤性病变的切除和病检[4]，将肿瘤性病变纳入治疗，特别是通过病变层次的预判将病变分别纳入内镜下切除和外科手术的方式才是适度的诊疗模式。

腺瘤是结直肠癌最主要的癌前病变，它与结直肠早期癌及深层浸润癌同属于肿瘤性病变。腺瘤和早期结直肠癌（包括原位癌、黏膜内癌及黏膜下浅层sm1期癌）通常能够通过内镜切除技术完全切除[2]。浸润深度未超过黏膜下浅层的早期结直肠癌的淋巴结转移风险极低[5]，大多经内镜微创治疗即可获得根治[6]，5年生存率可超过90.00%[7]。黏膜下深层浸润癌则需要外科手术治疗。因此，临床上需要依靠一种较为简便准确的内镜筛查方法来鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变、内镜下可切除与不可切除的病变。

NBI是一种利用滤光器过滤内镜光源发出的宽带光谱仅留下窄带光谱的电子染色技术，可清晰突显出病变的边界和范围，提供比传统白光内镜更清晰的黏膜表面影像[8]，为病变能否行内镜治疗提供依据，避免过多的活检损伤和对内镜治疗的影响。目前NBI模式下结直肠病变的诊断尚无统一的分型标准，最常用的SANO分型和KUDO分型均需放大内镜作为技术支持[9]，而我国放大内镜并不普及，放大内镜的检查耗时较多，KUDO分型在实际操作中比较复杂，存在较多亚型及腺管开口变异等情况，掌握起来也比较困难。近年来国外HEWETT等[10-11]提出的NICE分型标准是一种不依赖于放大技术的NBI分型，在近距离NBI模式下综合黏膜颜色、血管结构及表面结构进行判断。但目前国内外对NICE分型的临床研究较多停留在对较小的息肉（直径＜1.0 cm，甚至≤5 mm）的定性验证[10，12-13]，或者研究使用的是静止图像的非前瞻性临床评估[11，14]，即使是应用NICE分型实时判断结直肠病变的研究[15]病例数也较少。本研究对结直肠病变进行检查实时定性判断，不限于较小病变[本研究纳入病变直径0.1～6.0 cm，平均（0.97±1.02）cm]，而且是纳入肠镜实际检出的结直肠病变，更能反映NICE分型应用于临床的实际效果，结果更有利于指导临床诊疗。

本研究结果显示NICE分型实时预判结直肠病变性质的准确性较高，观察者间一致性也较好。影响判断的因素包括：①合并黑变病或炎症充血，非肿瘤性病变易误判为腺瘤病变；②病变直径较大，难以完整观察，深层病变易误判为浅层病变；③病变表面不平，覆黏液、血痂和部位特殊等均影响非放大下的观察分型；④个别图片质量不高或距离病变较远影响一致性观察。

综上所述，NICE分型可作为预判结直肠病变性质的较为简便可靠的方法，有利于促进早期结直肠癌及癌前病变的检出和内镜治疗，降低医疗支出，值得在临床应用推广。

参 考 文 献：

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