内镜下治疗大肠息肉并发出血的危险因素以及腺瘤性息肉的癌变特征分析

王强，龙顺华，胡薇潇，舒徐，廖旺娣，朱萱，吕农华，陈幼祥

（南昌大学第一附属医院 消化内科，江西 南昌 330006）

大肠息肉是一种常见病，发生大肠息肉的风险随年龄的增长而增加。大肠息肉是指起源于结肠、直肠黏膜的突向管腔的新生物，分为腺瘤性和非腺瘤性，腺瘤性息肉是大肠癌的癌前病变，有研究发现80.0%以上的大肠癌是大肠腺瘤性息肉恶变导致的[1]。大肠癌早期症状不明显，大多数发现时已失去手术机会。随着结肠镜检查的开展，大肠息肉的检出率越来越高。大肠息肉的治疗方法很多，但内镜下切除息肉仍为主要的治疗方法，内镜下切除腺瘤性息肉可以明显降低死于大肠癌的风险[2]。但肠镜下切除大肠息肉有发生出血、穿孔和感染等风险，其中出血是最常见的并发症[3]。出血包括术中和迟发性出血。迟发性出血按出血时间分为早期迟发性出血和晚期迟发性出血；早期指出血时间为息肉摘除后24 h内，而晚期指出血时间为息肉摘除24 h之后到30 d内的出血[4]。因此，发现大肠息肉内镜下治疗后出血的危险因素对指导内镜下操作有重要意义，同时发现大肠腺瘤性息肉发生癌变的相关特征对大肠癌的预防及治疗有非常重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文回顾性分析我院2014年1月1日-2016年1月1日经内镜下切除的直径≥1.0 cm大肠息肉741例患者，共884枚息肉；男480例，女261例，年龄5～85岁，平均（54.4±14.2）岁，依照患者发病年龄分为青年组（≤40岁），中年组（41～59岁），老年组（≥60岁）。排除标准：①息肉直径＜1.0 cm、氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）灼除或活检钳钳除；②家族遗传性息肉病、临床或病理资料不全患者；③对检查及内镜下治疗不能耐受者。青年组、中年组、老年组分别为112例（15.1%）、330例（44.5%）、299例（40.4%），主要发生在40岁以上的中老年患者（包括中年组、老年组），共629例（84.9%）；同时伴有合并症的有166例（22.4%），无合并症的575例（77.6%）；357例（48.2%）内镜下只切除一个息肉，384例（51.8%）内镜下不止切除一个息肉，有111例（28.9%）内镜下切除两个及以上直径≥1.0 cm的息肉，有273例（71.1%）内镜下同时切除＜1.0 cm的息肉。息肉直径在1.0～1.9 cm、2.0～2.9 cm、3.0～3.9 cm分别为557枚（63.0%）、216枚（24.4%）、111枚（12.6%），直径在1.0～1.9 cm占多数，为63.0%；息肉部位位于直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲部分别为257枚（29.1%），366枚（41.4%），40枚（4.5%），108枚（12.2%），94枚（10.6%），19枚（2.2%），主要位于直肠及乙状结肠623枚（70.5%）。病理类型为增生性息肉50枚（5.7%），炎性息肉66枚（7.5%），幼年性息肉4枚（0.5%），潴留性息肉19枚（2.1%），腺瘤性息肉721枚（81.5%）[其中包括低级别上皮内瘤变628枚（71.0%）、高级别上皮内瘤变93枚（10.5%）]，癌变息肉24枚（2.7%），其中腺瘤性息肉占绝大多数。息肉表面光滑448枚（50.7%），表面潮红、糜烂、充血436枚（49.3%）。表面分叶和不分叶分别为173枚（19.6%）和711枚（80.4%）。山田Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型分别为167枚（18.9%）、363枚（41.1%）、263枚（29.7%）和91枚（10.3%），主要为山田Ⅰ型+Ⅱ型530枚（60.0%）。手术方式内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和高频电圈套切除术分别为538枚（60.8%）、36枚（4.1%）和310枚（35.1%）。

1.2 方法

所有行大肠息肉切除的患者治疗前均完善心电图、血常规、凝血功能，结果正常者才能行内镜下切除，若有患者服用抗凝药或抗血小板药，需术前1周停药。嘱患者术前1 d流质饮食，术前4 h服复方聚乙二醇电解质散溶液行肠道准备，直到患者排出清水可行治疗。术前告知患者及家属切除大肠息肉的必要性及相关风险（消化道出血、穿孔和感染等），并签署知情同意书。

有蒂息肉用圈套器套入息肉根部，行高频电灼一次性切除，钛夹夹闭创面，粗蒂息肉则采用尼龙绳套扎息肉根部，后缓慢收紧尼龙绳，见息肉颜色发紫后释放尼龙绳，或钛夹钳夹息肉根部，见息肉颜色发紫后在尼龙绳或钛夹上方0.5 cm处高频电切，如果息肉直径过大，可以先将息肉部分行高频电切术切除，然后再行尼龙绳圈套剩下的部分。对于亚蒂、粗蒂、广基、平坦型息肉给予以EMR，即先于息肉基底部黏膜下注射1∶10 000肾上腺素氯化钠液，使息肉与肌层分开，之后用圈套器圈套息肉后用高频电将息肉电切除，视创面情况用钛夹夹闭、APC灼除或尼龙绳封闭创面。对于侧向发育息肉予以ESD，于外侧缘行多点黏膜下注射1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液，使病变抬起，使之与肌层分离，再应用高频电刀沿外侧缘环周切开病变周围黏膜后，逐步剥离病变，最后用热活检钳、APC处理创面小血管，视情况是否能用钛夹、尼龙绳封闭创面。所有患者行大肠息肉切除术后需仔细观察创面有无即刻出血，如创面少量出血而自行停止者无需特殊处理，但创面出血量较大时需要立刻采取术中止血术。术后尽量回收标本送病理活检，术后禁食1 d，流质半流质1周，避免剧烈活动1周。术后患者若有便血，则立刻复查血常规，若提示血红蛋白下降，则及时进行内镜检查明确出血原因，并根据情况做合适的止血措施，明确出血停止2 d以上并且无其他并发症则予以出院。

1.3 研究内容

收集大肠息肉患者临床特征（年龄、性别、合并症）、病理特征、内镜特征（息肉大小、部位、数目、表面情况、是否有蒂、内镜手术方式）、息肉山田分型及内镜是否只切除一个息肉等因素。

1.4 大肠息肉切除术术中及术后迟发性出血的诊断标准及山田分型的定义

术中出血诊断标准[5]：指即大肠息肉内镜下切除过程中发生持续时间≥1 min的出血。迟发性出血诊断标准[6]：分为大量出血和少量出血；大量出血指大肠息肉内镜下切除术后患者有大量便血，血常规提示血红蛋白水平下降＞2 g/dl，并且需要内镜下止血；少量出血指大肠息肉内镜下切除术后自限性的出血，血常规提示血红蛋白水平较前下降，可以药物保守治疗。山田分型的定义[7]：Ⅰ型指大肠息肉呈无蒂半球状，息肉隆起与黏膜之间角度大于90°，息肉表面色泽与周围黏膜相似或稍红；Ⅱ型大肠息肉呈亚蒂半球状，息肉隆起与黏膜之间角度小于90°，息肉表面较红，中央可见凹陷；Ⅲ型大肠息肉亚蒂，息肉表面不规则（呈菜花样、山脉状或棒状），息肉与黏膜之间角度小于90°；Ⅳ型大肠息肉有蒂，蒂长短不一，息肉表面光滑，部分息肉表面可见糜烂或颗粒状。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）描述，计数资料用构成比及率描述。双向无序R×C列表组间比较用χ2检验或连续校正χ2检验；Logistic回归分析多因素，同时估算各相关危险因素的相对危险度，可信区间CI（Confidence Interval）取95%，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况

发生并发症的总共64例：16例（2.2%）患者发生术中出血，均行内镜下治疗；31例（4.2%）发生迟发性出血，6例行药物治疗，25例行内镜下止血联合药物治疗；14例（1.9%）出现发热，其中2例出现一过性发热，未给予抗生素抗感染，另12例行抗感染；2例（0.3%）发生穿孔，均成功行内镜下治疗，1例（0.1%）出现腹泻，治疗后均治愈出院，没有出现死亡病例。

2.2 大肠息肉切除术中出血和术后迟发性出血的危险因素

2.2.1 术中和术后迟发性出血患者因素分析 术中和术后迟发性出血青年组、中年组、老年组分别为6例（12.8%）、25例（53.2%）、16例（34.0%） 与 未出血青年组、中年组、老年组106例（15.3%）、305例（43.9%）、283例（40.8%）相比差异无统计学意义。出血组中，男38例（80.9%）、女9例（19.1%），未出血组中，男442例（63.7%）、女252例（36.3%），性别在两组之间的比较差异有统计学意义（P=0.017）。出血组与未出血组合并高血压病、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病分别为14例（29.8%）和152例（21.9%），两组差异无统计学意义。只切除一个息肉与切除两个及以上息肉发生术中和术后迟发性出血分别有24例（51.1%）和23例（48.9%），而未出血组中只切除一个息肉与切除两个及以上息肉的分别为333例（48.0%）和361例（52.0%），切除息肉个数在两组之间差异无统计学意义。见表1。

2.2.2 术中和术后迟发性出血息肉相关因素分析 在出血组与未出血组中，是否有蒂、是否光滑、病理类型在两组间无明显差异，然而息肉部位（P=0.011）、息肉大小（P=0.004）、表面是否分叶（P=0.010）、内镜手术方式（P=0.029）在两组间差异有统计学意义。见表2。

表1 术中和术后迟发性出血患者因素分析 例（%）Table 1 Analysis of factors in patients with intraoperative and postoperative delayed bleeding n（%）

表2 术中和术后迟发性出血息肉相关因素分析 例（%）Table 2 Analysis of factors in polyps with intraoperative and postoperative delayed bleeding n（%）

2.2.3 出血的多因素分析 以息肉为观察单位，对患者年龄、性别、合并症、切除息肉个数、息肉部位、息肉大小、是否有蒂、表面是否分叶、是否光滑、内镜手术方式和病理类型等因素进行Logistic回归分析，得出性别（P=0.012，O=2.671，95%CI=1.246～5.728）为独立危险因素，男性比女性更易发生术中、迟发性出血；息肉部位不是大肠息肉切除并发出血的独立危险因素，然而息肉部位为乙状结肠相对于直肠来讲为保护因素（P=0.011，O=0.348，95%CI=0.154～0.786）。息肉大小不是大肠息肉切除并发出血的独立危险因素，然而息肉大小≥3.0 cm相对于息肉大小为1.0～1.9 cm来讲为危险因素（P=0.049，O=2.530，95%CI=1.005 ～ 6.374）。见表3。

为避免由于患者因素对息肉因素的影响，对息肉因素进行多因素分析，以及以性别为分组变量，对息肉因素进行多因素分析来控制偏移，发现息肉因素不是出血的独立危险因素。对于息肉因素不是出血的独立危险因素，故不考虑为患者因素或性别造成其偏移。

2.3 腺瘤癌变的危险因素分析

本研究884枚息肉中，腺瘤性息肉721枚，24枚息肉发生癌变，对患者年龄、性别、息肉部位、息肉大小、表面是否分叶、是否光滑、山田分型进行χ2检验，得出表面是否分叶（P=0.001），是否光滑（P=0.017），山田分型（P=0.008）是腺瘤性息肉癌变危险因素。见表4。

对患者年龄、性别、息肉部位、息肉大小、表面是否分叶、是否光滑和山田分型等因素进行Logistic回归分析，得出表面分叶（P=0.001，O=6.556，95%CI=2.326～18.475）是腺瘤性息肉癌变的独立危险因素。

表3 出血的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of bleeding

表4 腺瘤性息肉癌变的危险因素分析 例（%）Table 4 Analysis of risk factors of carcinogenesis of adenomatous polyps n（%）

续表4Table 4

3 讨论

大肠息肉内镜下切除存在迟发性出血的风险，WATABE等[8]报导迟发性出血率为1.2%，国内黄丽韫等[5]研究发现迟发性出血发生率为0.9%，本研究迟发性出血发生率为4.2%，高于上述研究资料报导的发生率，可能与此次研究只纳入内镜下切除大肠息肉≥1.0 cm 的患者有关。CHOO等[9]统计了1 252例患者，总共行2 106次内镜下息肉切除，肠道穿孔发生率为0.1%，本研究中有2例（0.3%）患者发生肠道穿孔，结果大致相符；肠道穿孔常发生在右半结肠，行ESD术切除大肠息肉穿孔率高达14.0%[10]，本研究穿孔的2例患者均是行ESD术。一个多中心研究[11]报道右半结肠息肉（P=0.001，O=4.670，95%CI=1.880～11.610）是术后迟发性出血的独立危险因素。本文单因素分析中得出息肉位置是术中和术后迟发性出血的危险因素，位于直肠（8.9%，23/257）、盲肠及升结肠（7.1%，8/113）出血率高于乙状结肠（2.7%，10/366）、降结肠（2.5%，1/40）横结肠（4.6%，5/108），其中右半结肠中的盲肠和升结肠出血率较高，考虑与盲肠、升结肠管腔较大，对息肉术后创面暴露血管的压迫止血作用不如其他结肠及直肠，而且黏膜较薄，黏膜下血管更易暴露有关，具体的机制有待进一步研究，本研究以息肉为观察单位，对患者及息肉本身因素进行Logistic回归分析并未得出大肠息肉内镜下切除息肉部位为出血的独立危险因素，但得出息肉部位为乙状结肠相对于直肠来讲更不易发生出血（P=0.011，O=0.348，95%CI=0.154～0.786），考虑可能与数据的分布有关，结果待进一步研究明确。MOON等[12]做了一个10年的单中心对照研究，多因素分析时显示对于切除息肉的大小每增加1 mm，迟发性出血的风险增加了24.0%（P=0.030，O=1.240，95%CI=1.120～1.270）；谢华平等[13]的研究也发现息肉＞10 mm增加出血风险高达1.222倍；本研究单因素分析得出息肉大小是危险因素（P=0.004），且息肉大小为1.0～1.9 cm、2.0～2.9 cm、≥3.0 cm息肉出血率分别为3.6%（20/557）、6.9%（15/216）、10.8%（12/111），息肉越大，出血率明显越高，但以息肉为观察单位，对患者及息肉因素进行Logistic回归分析多因素时息肉大小不是大肠息肉切除并发出血的独立危险因素，然而得出息肉大小≥3.0 cm相对于息肉大小为1.0～1.9 cm来讲为危险因素（P=0.049，O=2.530，95%CI=1.005～6.374）。本文中单因素分析时发现息肉表面分叶、性别是危险因素，以息肉为观察单位，Logistic回归多因素分析时发现性别（P=0.012，O=2.671，95%CI=1.246～5.728）为大肠息肉出血独立危险因素，男性更易发生出血，考虑与男性患者依从性差有关。谢华平等[13]的研究发现息肉切除方式（P=0.094）不是迟发性出血的危险因素，此次研究单因素分析是表明内镜手术方式（P=0.029）是内镜下息肉切除出血的危险因素，且ESD（11.1%，4/36）的出血率高于EMR（6.3%，34/538）、高频电圈切除术（2.9%，9/310），考虑ESD操作涉及黏膜下，位置比较深有关。

有研究报道[14]，大肠腺瘤性息肉癌变率为2.9%～9.4%，本文腺瘤性息肉癌变率为3.2%（24/765）。舒晴等[15]发现年龄＞45岁（P=0.042，O=1.432，95%CI=0.956～3.184）是结肠息肉癌变的高危因素，年龄大于45岁比年龄小于45岁的患者发生大肠息肉癌变的风险高达1.432倍；本研究表明年龄不是大肠腺瘤性息肉癌变的危险因素（P＞0.05），但可以发现青年组、中年组、老年组大肠腺瘤性息肉癌变发生率分别为 0.0%（0/69）、2.4%（8/328）、4.6%（16/348），可以发现随着年龄的增加，癌变率增加。本文研究得出对于直径≥1.0 cm大肠腺瘤性息肉，癌变与左半结肠、右半结肠差异无统计学意义，王水红等[16]研究中也发现左半结肠与右半结肠腺瘤癌变率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。一般认为大肠息肉癌变与息肉大小成正相关，国外RISIO等[17]的相关研究表明，大肠腺瘤直径越大，越容易癌变。国内赵颖等[18]发现息肉直径1.0 cm以上腺瘤性息肉癌变率高达4.1%，武和平等[19]发现2.0 cm以上的息肉癌变率达10.0%。本研究发现息肉大小与癌变不相关，但发现息肉大小为1.0～1.9 cm、2.0～2.9 cm、≥3.0 cm息肉癌变率分别为2.2%（10/457）、4.3%（8/187）和5.9%（6/101），可以看出随着息肉增大，癌变率增高。有文献报道[20]分叶是息肉癌变的危险因素，表面分叶组比不分叶组癌变率高，两者差异有统计学意义（P＜0.01），本研究得出分叶是腺瘤性息肉癌变的独立危险因素（P=0.001，O=6.556，95%CI=2.326～18.475），与前面的研究相符。有文献表明[21]，腺瘤性息肉表面绒毛含量与癌变密切相关，表面绒毛含量越高，则表面越不光滑，本课题单因素分析腺瘤性息肉癌变的危险因素时发现表面不光滑（潮红、糜烂、充血）是更易发生癌变。本文还得出山田分型在两组之间差异有统计学意义，山田Ⅲ+Ⅳ型比Ⅰ+Ⅱ型更易发生癌变，但并不是独立危险因素，还需更多的研究进一步来证实。

参 考 文 献：

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