危重病人非预期48小时内重返ICU的原因分析及管理

李杏崧 李绮慈 魏雅娟 邝杏娥 邝景云

危重病人转出ICU后非预期48小时内重返是评价ICU质量指标之一[1]。Wendy C的研究显示：30%的患者从ICU转出后经历了不良事件，其中包括48小时内非预期重返ICU[2]。重返ICU不但延长住院时间，增加经济负担，同时严重打击了病人对治疗的信心。以往，危重病人经ICU的救治，病情稳定，经医生评估后，符合转科条件转出相应科室，病人转科后，后续的治疗护理由接收科室全面负责，但由于病房护士对病人的全过程缺乏了解，或者某些原因，使到有些护理问题未能及时跟进，导致病人在转出48小时内重返ICU。为了减少危重病人重返ICU，我们对这些48小时内重返ICU的病人进行个案追踪，同时引入根本原因分析这一管理工具进行持续质量改进。根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法，其主要步骤为组成团队，调查事件与确认问题；从人、机、物、法、环等方面找出直接原因(近端原因)；确认根本原因；制定并执行改进计划[3-4]。通过RCA分析，找出危重病人重返ICU的主要原因，及早采取有效干预措施。在减少危重病人非预期48小时内重返ICU的护理管理中，我们同时引入多学科合作理念。多学科合作模式又称为多学科综合治疗(Multidisciplinary Treatment，MDT)模式，是多位专家共同参与的定时间、定地点、有制度、有要求、有专人主持和负责的组织，专家就某一病例进行讨论，制订出最适合的优化方案[5]。在解决病人护理问题时，通过不同学科的配合，为病人提供更全面的、系统的、延续的、全程优质护理服务，促进病情更快康复，减少危重病人非预期48小时内重返ICU的发生率，保障患者安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月-12月转出ICU的病人为1088例，其中男707例，女381例，平均年龄64±7.9岁；2017年1月-12月转出ICU的病人为1241例，其中男819例，女422例，平均年龄65±5.3岁；两组病人APACHEⅡ评分分别为22.03±5.12和22.27±4.89；两组清醒病人的健康指导依从性高/低分别为62%/38%和63%/37%(能按指导方法及要求次数执行为高，大部分没有按照指导方法及要求次数执行为低)；转出科室主要为呼吸内科、心内科、神经内科、神经外科、术科室等；研究对象：符合转出条件的≥18岁的ICU病人。排除对象：放弃终末抢救，接受和缓治疗的危重病人，肿瘤晚期病人。

1.2 方法 通过回顾性分析，对2016年1月-12月转出ICU的病人在48小时内非预期重返的病人从人、机、物、法、环等方面进行根本原因分析(RCA)。找出危重病人非预期48小时内重返ICU的问题及影响因素：主要为气道管理问题和液体管理问题，如排痰效果不理想、气道干燥痰液堵塞、卧位不正确造成返流误吸、CO2潴留、液体过多造成急性左心衰等原因。最终病人出现低氧血症、呼吸困难、神智改变等情况重返ICU，针对这些原因制定整改措施并进行持续质量改进。整改前，病人转出后由相关病房护士执行后续的治疗护理；整改后，首先将在ICU住院期间，反复出现心律失常的、血流动力学不稳定的、建立人工气道的、有返流误吸的患者等列为重返的高危对象，评估该类病人是否存在心肺功能减弱、咳嗽能力减弱、潜在误吸风险等。必要时邀请相关科室护理人员到ICU参加护理查房，共同解决病人的护理问题，同时将该类病人列为高危重返对象，建立档案，设专人跟踪。在转出后与病房落实护理延续交接班，增加每天1次的护理跟踪服务，实施2～3天。具体做法是成立护理跟踪服务小组，由ICU的高级责任护士组成(含呼吸治疗师)约8～10人；制定护理跟踪服务的流程及主要护理项目，如血压目标值监测、出入液量平衡、气道护理、有效排痰技术等；对建档的病人实施护理跟踪；与转出科室的高级责任护士讨论该病人的护理方案；落实护理交接重点和对病房护士进行护理技术指导，必要时协助及指导相关科室进行转出病人的胸肺部物理治疗，如治疗仪或叩击背部排痰、吸引技术、湿化装置的应用及气道湿化技术的开展、饮食时卧位的处理、高危患者的胃潴留检测、特殊口腔护理技术、出入液量的计算及评估等；小组成员每天对跟踪病人的气道管理问题和液体管理问题进行护理效果评价。两组病人转出前的年龄、性别、APACHEⅡ评分、清醒病人的健康指导依从性高低等指标比较均无明显统计学差异(P>0.05)；同时两组病人均经过医疗评估，符合转出ICU的条件；在护理方面，两组病人均执行护理程序，即护理组长与责任护士对病人进行全面评估后制定护理计划，由责任护士对病人进行整体护理及提早护理干预护理组长督导措施落实情况及临床护理质量。

1.3 观察指标 观察两组病人非预期48小时内重返ICU的人数。

2 结果

表1两组病人48小时内非预期重返ICU人数的比较

组别转科人数(n)48小时内重返ICU对照组108818研究组1241627.79P0.005

表1结果得出，研究组48小时内重返ICU的人数较对照组明显降低，P<0.05，有统计学意义。

3 讨论

3．1 护理跟踪和多学科护理合作模的意义 ICU对转出病人的护理跟踪和多学科合作模式是一项前瞻性的护理研究项目。储春霞等[6]探讨护理跟踪服务在中晚期食管癌放化疗病人中的应用，结果提示护理跟踪服务能提高中晚期食管癌放化疗病人对护士工作的满意度、减少并发症的发生，满足病人的身心需要，促进病人早日康复。崔金爱等[7]研究结果显示护理跟踪服务能有效提高高血压患者的服药依从性，改善其血压控制效果。有研究证实护理跟踪服务能提高患者自我管理能力，改善生活质量[8-9]。本项目不但对转出病人进行护理跟踪服务，还进行多学科护理合作模式，去改善危重病人的护理质量。从危重病人非预期48小时内重返ICU的根本原因分析中，其主要护理原因为：病人在转出前还没有完全掌握相关的健康教育技能，如慢性阻塞性肺部疾病病人的呼吸功能锻炼；术后病人的早期活动未能有效实施；护理人员对转出病人评估不足，未能发现一些潜在的护理问题，如病人咳嗽反射弱、排痰能力不足、气道干燥等，同时也存在交接不全面，容易造成病人痰液阻塞气道，出现低氧血症重返ICU；病人转出后，病人的护理计划得不到延续，如昏迷病人在鼻饲过程中，没有执行床头抬高30～45°、定期检测胃潴留等措施，造成病人的反流误吸，严重者出现窒息而重返ICU。针对上面这些情况，我们对转出的危重病人实施护理跟踪服务和多学科合作，使病人的护理计划在病房得到延续和有效实施。同时，ICU高级责任护士到病房实施危重病人的护理跟踪服务，与病房护士合作，指导病房护士进行危重病人的护理重点及相关技术的开展，如气道管理技术、气道湿化技术、气道评估技术、各种吸痰技术、胸肺物理治疗技术、呼吸功能锻炼技术、特殊口腔护理技术、卧位要求及管理、胃部潴留监测、液体评估及管理等。提高病房护士对危重病人的护理质量及评估技术，保证病人安全。

3．2 护理跟踪服务和多学科护理合作模式的有效实施 为保障护理跟踪服务和多学科合作的有效实施，足够的ICU和病房护理人力配置是保障实施的基础；多学科合作团队建设包括合作团队成员的素质、沟通技巧和病房护士接受及配合程度；护理跟踪服务执行者的专业知识、专业技能达到指导病房护士水平，得到病房护士的信任和配合；有效的沟通使病房护士或家属愿意配合。因此ICU的护理跟踪服务实施者必须具备扎实的专业知识和熟练操作技能，熟悉危重病人的护理新进展，有理有据进行偱证护理。同时必须具备良好的沟通技巧，能有效与病房护士、病人及家属进行沟通，用通俗易懂的语言指导病房护士及病人，做事有耐心，尤其是指导病人进行健康锻炼时。护理跟踪服务人员理清与病房护士的关系是合作关系，所有护理措施的落实必须在充分沟通及理解的基础上执行。同时与病房护士对病人的护理成效建立评价系统，病人的成效是团队合作的结果。ICU的高级责任护士到病房对转出病人进行护理服务跟踪，不但解决了病房护士的技术疑难问题，如术后患者的自主排痰能力，呼吸功能锻炼的指导及实施，人工气道患者的排痰、气道湿化、特殊口腔护理、血压目标值监测等问题，同时也在一定程度上缓解了由于病房护士的人力紧张、工作量大、措施落实不到位的压力，病人的相关护理问题也有专人跟进，使护理计划得到延续实施，病人安全得到保障。也相应解决了病人或家属对病房护士能否胜任相关技术的顾虑，因此，相关病房医护人员、病人及家属乐于接受和配合，使到护理跟踪服务得以顺利开展。

3．3 减少非预期48小时内重返ICU的其他方法探讨 ICU对转出病人进行护理跟踪服务和多学科护理合作模式，能有效减少危重病人非预期48小时内重返，但由于受到人力因素及人员素质的影响，开展此项服务有一定的限制性，尤其对于一些床护比没有达到1∶(2.5～3)的ICU存在较大的困难。从危重病人48小时内重返ICU的原因分析中，我们看到气道管理问题占主要方面，我们可从人员培训方面、流程管理方面着手考虑，如成立以ICU为主的专业培训小组，相关科室的人员分批、定期到ICU进行理论及技术培训，掌握气道评估、气道管理、排痰技术、湿化技术、特殊口腔护理技术等，每项技术必须过关考核，达到人人掌握的目的。同时把相关项目制成护理流程指引，让病房护士根据流程指引执行，而重症医学科培训小组成员定期与病房护士共同到病房进行查房，看培训成效及相关护理项目有无开展及措施有无落实。

[1] 张宗久.中国医院评审务实.北京：人民军医出版社，2013，3.

[2] WENDY C,LUKMAN T.Adverse events in patients after discharges from the Intensive Care Unit[J].Am J Crit Care,2008,17(3):255-263.

[3] 范力明,颜波儿.降低ICU患者非计划性48h内重返率的护理干预[J].护理学报,2011,18(4B):30-31.

[4] 胡春兰,毛莉颖.择期手术非计划再次手术重返因素相关性分析[J].现代医院,2015,15(02):100-102.

[5] 苏 维，黄乐松，刘智策,等.多学科协作工作模式的实施与效果[J].护理管理杂志，2013,13(8)：607-608.

[6] 储春霞,陆 雁,倪 杰.延续护理在中晚期食管癌放化疗病人中的应用[J].护理研究,2013,27(02):130-131.

[7] 崔金爱.延续护理对高血压患者服药依从性的影响[J]. 按摩与康复医学，2012，3(35):255-256.

[8] 张连生,江瑞莲.延续赋能教育对炎症性肠病患者生活质量的影响[J].实用医学杂志,2017,33(15):2593-2597.

[9] 徐 琳,杨金旭.微信式延续护理对乳腺癌术后功能锻炼依从性和生活质量影响[J].实用医学杂志,2017,33(1):143-146.

[10] 吴 茜，陈静娟，沈蓉蓉,等.多学科合作快速康复外科模式中护理的作用[J].中国护理管理, 2014,14(2)：215-218.

[11] 黎华珍,梁雪梅,欧荟芝.股骨颈骨折空心钉内固定术后的延续护理[J].现代医院,2017,17(06):934-936.

[12] 宋月云,吴伟京.快速康复外科理念指导下护理实践在直肠癌手术病人中的应用[J].现代医院,2017,17(04):619-621.