全面改进数字化病案室管理的实践探讨

杨翰坤

随着国家对医疗卫生信息管理的重视和对公立医院信息化建设的倡导，在推进医学信息化发展的过程中，由于电子签名技术的不成熟及其应用缺少具体的法律法规等原因，我国大多数医院仍处于纸质病案与数字化病案共存的管理阶段[1]，因而数字化翻拍技术得到广泛应用并且成为现代化、信息化医院病案管理的重要特征。数字化病案室的建立和不断改进是新时代病案管理发展的客观要求。

1 全面改进数字化病案室管理的实践步伐

2 数字化病案室管理初期存在的问题

2.1 数字化病案室管理工作制度的不完善

在数字化病案室构建后，病案管理仍然沿用传统纸质病案管理的制度，对于数字化病案的交接、使用权限、质量控制、院外机构调用、纠纷数字化病案管理等情况都没有做出具体规定，不但增加管理难度，更容易造成医疗纠纷和医疗信息安全的隐患，降低病案管理人员的工作效率。在病案管理人员数量不变和管理工作量增加的情况下，岗位职责不清晰出现了办事拖拉效率低，交代的事情互相推诿，出现问题找不到源头的情况。管理人员的满意度和服务质量都受到影响。

2.2 病案数字化流程存在缺陷

管理初期的设计是对已完成归档上架的历史纸质病案和日常纸质病案同时进行逐页数字化翻拍，但因为工作空间限制了工作人员的数量而且流程多又复杂，所以数字化病案的归档时间通常要比纸质病案的归档迟一个月以上，因此造成了数字化病案在病案质量检查，病案复印需求，病案借阅科研等多方面仍无法完全取代纸质病案来使用，有时还出现纸质病案堆积如山的情况。数字化病案归档不及时导致其使用效率低，不但没有达到提高管理人员工作效率的目的反而还增加了对纸质病案的管理和调取的难度。

2.3 数字化病案返修工作效率低

由于我院某些检查要送检院外机构导致存在报告晚归档的情况，所以数字化工作人员除了主要负责历史和日常病案的数字化工作还要完成病案返修的任务。对于需要返修的病案采取一周一次集中处理办法，每处理一份返修的病历都需要经过调取、拆订、重拍、转化、替换或补充、上传更新再装订，平均每份病案处理时间为8分钟，这种办法存在的缺陷是不能使数字化病案和纸质病案达到同步更新，当返修病案数量增加时，返修工作的低效率将造成这项工作更长的耗时甚至影响主要工作的进度，继而也会产生打印给患者的病历与原件不一致的可能性。

2.4 数字化病案的监管不到位

管理初期数字化病案的图片由琴海公司驻点质控专员负责控制图片拍摄模糊，重影，页面倾斜等质量问题[3]，但是在管理实践的过程中发现由于驻点专员非病案专业人员，缺少病案信息技术的常识和高度的责任心，所以存在漏拍、少打目录、图片不能显示、分类错误、上传数据不全等问题没有被及时发现。由于我院的反馈渠道建设存在缺失所以当使用者发现数字化病案图片存在问题时可能没有得到有效控制和解决。另外对于存在医疗纠纷、费用问题的数字化病案，在系统中没有提示作区分管理，对此类病案缺少修改、打印限制，导致存在使用不当的情况。因此急需对数字化病案的质量形成有效的监控机制

2.5 使用上仍未解脱对纸质病案的依赖

这个问题存在两方面原因，一方面是一些医护人员长期以来习惯查看纸质病案，仍未适应转换到电脑查看而且使用数字化病案的操作也不熟练。另一方面是因为数字化病案晚于纸质病案归档，局限了数字化病案的使用率和使用范围，导致无法满足某些管理检查需求和患者对病案的需求，从而只能继续使用纸质病案来服务。

3 全面改进的实践方案

3.1 健全规章制度明确权责

根据《医疗机构病历管理规定》和《医院评审标准》的要求，结合医院的实际情况，在数字化病案室管理的实践过程中针对数字化病案的翻拍交接、打印、借阅、返修、质控等工作中常见的问题，建立起数字化病案的管理制度，做好纸质病案与数字化病案的管理分工，严格把控数字化病案的运作管理。根据实际工作中需求的变化，合理调配管理人员，细化各项工作管理规定，明确各岗位的新职责。严格监督琴海公司履行数字化加工、系统维护、解决突发问题的责任。

3.2 重组病案管理流程

将病案数字化加工的流程重新设置在纸质病案编码质控后，流程中的工序包括交接登记、数码拍摄、转化、打目录、分类、图片质控、上传，而纸质病案在数码拍摄后按照传统的工序进行归档。流程改进的目的是将纸质病案与数字化病案的管理流程进行有机融合，实现数字化病案在纸质病案上架前归档并提供使用，大大提升数字化病案的应用效能，减去拆装钉的环节，降低对纸质病案造成的磨损，减少使用的频率，延长纸质寿命更利于长期保存。

3.3 优化电子病历系统管理功能

电子病历6.0是结构化电子病历系统，其通过与我院现有的HIS、LIS、PACS、缩微数码信息管理系统等信息系统融合形成集成最大化，对全院病历进行全程网络监控[6]。针对数字化病案室的管理问题进行以下优化。

(4)该生物复菌剂作为一种活菌制剂，产品的作用效果受施用方法、环境条件等方面的限制，大棚试验过程中作用效果不是非常稳定，这也影响该产品的进一步推广、应用。下阶段，将深入研究其施用的土壤条件、作物类型、耕作方式、施用方法、施用量以及与之相应的化肥施用状况等，有针对性地筛选功能菌种，保证微生物肥料施用的有效性。

3.3.1 提高签收环节管理能力 为了改变传统繁琐的手工签收的工序[4]，提高签收环节工作效率，加快病案进入数字化流程，确保病历回收准确率、及时率、提交率等得到有效的监控，在系统里加入了扫条码提交和签收功能。统计员只需在系统里扫条码核对科室提交的数据，分出提交错误、首页签字不完整的纸质病历通过输送中心退还给科室，系统会按照预设的时间监控迟交的病历并统计病案迟交的数据形成催交通知反馈到科室。月末系统可根据病历的出院时间和签收时间的数据自动计算出一系列统计指标，生成各科室病历上交情况统计报表。

3.3.2 提高病案修改的监控力 质控科制定不允许临床医生直接在纸质病案上修改的规定，必须在电子病历系统中提出病案召回修改申请。召回流程在系统中要经过科主任、质控科、病案室的层层审批，对于已复印或已归档的病案修改申请进行严格审查，审批通过后才能开放修改项目的权限，当申请医生完成修改，必须回收患者手中的复印件，重新打印并交到病案室更换原件，而病案室要对修改过的病案重新安排数字化更新，完成上传后流程结束。通过系统对病案修改的监控，会记录下申请人、修改项目、修改时间，数字化返修是否完成等详细信息，使数字化病案的更改在系统中有痕迹可查，为科室病历质量管理的改进提供相关数据。杜绝电子病历、纸质病案、数字化病案存在差异的现象，减少医疗纠纷的隐患。

3.3.3 提升病历质控管理的效能 一方面系统会对运行中的病历提供书写逻辑关系判断提醒、提交时限监督、质量自评等功能加强环节病历的监督。另一方面因为电子病历能关联多个系统的数据，所以编码员在系统中可以浏览既往病历图片，医生文书，护士文书，医嘱，检验检查资料等全部病历内容，既能辅助编码也能质控病案[5]。让编码的同时可以分出首页数据填写错误、内容不完整等问题病历，也为数字化工作做好前期准备。最后专家组和质控管理人员通过系统查看数字化病案图片，审查终末病案内涵质量，对病案书写中存在的问题提出修改意见，透过系统反馈给负责的住院医师。三方面的改进使病历质量管理更标准化、体系化和科学化。

3.3.4 规范病案入库管理 将病案号打印在病案袋上的程序也集成在电子病历系统中，扫描病案号的条码就能核对患者住院的信息，将其打印或保存后系统就会记录下详细的操作时间，并自动改为归档的状态，体现病案完整的示踪效果之外还可以进行归档量、归档及时率的统计，为管理者的决策和持续工作改进提供数据支持。

3.3.5 首页全查询功能 将首页的每一个项目列入检索数据项，可以根据检索要求任意组合自主定制查询方案，检索结果能以Excel、PDT、Html等多种格式导出，比以往检索提供更精确更人性化的查询功能。充分发挥了病案作为医学信息资源宝库的作用，更好地满足了医务人员开展科研工作和行政人员检查管理的需求。

3.4 提高数字化病案的服务能力

数字化病案服务能力较低的根本原因在于数字化病案无法完全替代纸质病案提供使用。当提供使用的数字化病案在及时性、准确性、便捷性方面都不如纸质病案，仅以储存节约空间的功能发挥作用时，其利用价值和优势就没有得到充分的发挥。为了提高数字化病案的服务能力做出以下的改进。

3.4.1 提高数字化病案的归档效率 归档效率的提高可以扩大数字化病案的应用范围。为保证数字化病案的归档效率，与琴海公司加强沟通协商，剔除冗余的加工环节，将病案数字化流程指标化，为琴海的工作人员设定当天数字化的病案当天完成上传归档的目标和奖惩机制，并设置病案高峰期和特殊情况的应急应对预案。

3.4.2 保证与纸质病案的高度一致性 让公司升级返修病案的软件，将返修任务纳入每日需完成的指标中，实现纸质病案与数字化病案同步更新。再设置数字化图片质控专员，定期在缩微管理系统上检查纸质病案数字转化的情况和病案图片拍摄的质量，将图片质量不合格的、不能显示的、分类错误的、补充图片更新不成功等情况做好登记，汇总后交由驻点专员负责整改和更新。达到提高数字化病案的高度一致性目的。

3.4.3 做好数字化病案服务平台的建设 将缩微数码信息管理系统与电子病历系统对接，通过获取电子病历的首页数据快速建立病案数字化目录提高归档速度，同时让电子病历系统具备可以浏览所有既往病案图片和检索日常数字化病案的功能，让临床医生只需在电子病历系统就可以完成了解患者所有历史病情、教学、检索科研等病案数据，实现病案资源快捷调取、优质共享的作用。对于存在纠纷、费用等问题的特殊病案，可以在缩微管理系统中设置病案加密并给予等级分类，在电子病历系统浏览时就会自动提醒为保密病案，使用前必须经过医务科和病案室的审批，以此来限制特殊病案的浏览或打印的权限，实现更严谨、科学的管理。

3.5 加强数字化信息安全的管理

为了防止数字化病案信息的丢失、外泄，保证数字化病案应用的网络环境安全。首先是更换容量更大更安全的存储服务器，在生成JPGE、PDF等形式的数据后进行双重备份，提高容灾、容错能力[7]。其次对前台浏览的图片增加“仅供内部浏览复制无效”的水印，降低图片数据被拷贝而产生的法律风险。严格控制访问权限和打印权限，根据用户类型分配权限，对电子病历系统和缩微数码信息管理系统设置打印日志记录，把授权责任和数据维护责任落实到人。最后是病案使用安全的宣传。针对保护个人隐私的意识和数字化病案的保密意识、网络医疗信息安全的重要性与风险性、病案信息泄露要承担的法律责任等方面的知识对医务人员和病案管理人员进行宣教，提高病案信息泄露的警觉性。

3.6 组织开展培训的工作

网络信息技术和医疗专业技术日新月异，只有持续的学习才能跟上医疗新时代的步伐，因而病案室从三个方面开展组织培训工作：第一是加强病历书写与管理制度的培训[8]。对全院医护人员开展《病历书写基本规范》的培训和数字化病案管理制度的培训，以及对各科室质控员开展电子病历系统应用与操作的教学，鼓励并帮助医护人员转变病案的使用习惯，让数字化病案的使用更规范。第二是加强病案管理人的员岗位培训。培养管理人员树立服务意识，良好的职业道德，让病案管理人员不断学习管理系统新功能的操作技能，增强管理责任心和服务能力，不断提升管理人员的工作能力。第三是组织编码员对持续更新的编码原则和操作规范的学习，定期组织临床医生对诊断编码选择原则的培训，建设编码员与临床医生的交流园地。

4 方案的实践效果

数字化病案室在实施全面改进的方案后，通过对8个项目的统计，对比2014-2016年的数据变化，见表1。

随着数字化病案平均归档时间的缩短，2016年数字化病案的应用率和打印率较2014年提高2倍以上，纸质病案的使用量降为2014年的1/4，表明了数字化病案逐渐成为数字化病案室管理和服务工作的重心，数字化病案归档的时效性和应用率都得到了质的提升。在出院人数不断增加和服务管理人数不变的背景下，因为数字化病案室利用信息网络化技术结合数字化翻拍技术来管理使得提供病案服务的平均用时逐渐缩短，平均每日病案服务量不但没有下降反而也呈现增长的趋势，由此体现出管理人员工作效率得到有效提高，日益增长的工作量并没有影响管理人员的工作效率和服务质量。再从甲级病案率的逐年上升和纠纷病案封存量的逐年下降的情况，也证明了对数字化病案的质量监控不仅能够提高数字化图片的质量同时也起到促进纸质病案书写质量提高的效果，实现数字化病案与纸质病案的高度一致性，杜绝由病案不一致所引发的医疗纠纷。落实全面改进的方案后，数字化病案室的管理日益完善，病案书写质控管理更加严谨，病案使用流程更加规范，网络应用环境更加安全，数字化病案的利用价值越来越高，推进了整个病案室服务管理能力的飞跃。

表1 方案实践效果对比

5 我院数字化病案室未来重点改进的设想

5.1 努力实现无纸化病案管理

无纸化病案管理是医院病案现代化管理改革的大趋势，能有效地提高医院管理的效率，降低医院人力、物力所要消耗的成本，减少临床医生、护士整理病历的负担，解决病案存放空间的难题，让病案管理转向精细化发展，让医疗信息数据转向深层次挖掘[9]。要实现改革的目标首先要完成电子病历的升级建设，对于在院内产生的所有医疗文书系统能全部集成在电子病历中呈现是升级建设电子病历的基础，然后利用指纹验证技术、数字签名技术解决签字文书的难题，最后建设归档系统完成电子文书的PDF转换，整合成完整的电子病历。其次是管理机制要与时俱进，无纸化的病案管理无论从人员的岗位、职责、培训到病历的书写、质量监控、使用服务等各方面都与传统的病案管理有很大差别，建立起新的管理体系是无纸化管理的客观要求。

5.2 积极应对医疗支付方式的改革

自卫生部推出一系列的医改工作起，病案信息的广泛使用面临着契机与挑战[8]，特别是按病种付费的医疗支付方式的改革，是对医院疾病诊断相关分组的精确性提出了很高的要求，促使我院病案室要尽快建立起应对的管理机制。这管理机制的内容应该涵盖病案信息采集技术和系统的升级，制定信息采集的标准，疾病编码库和操作规范的不断更新，加强临床医生对编码选择的培训，重新定位编码员的职能，沟通和监管平台的建立等方面，是能够随着诊疗技术的不断进步最大限度地促进诊断编码的精确性的良性循环管理机制。

5.3 为患者提供更人性化病案服务

在实践的过程中发现，仅缩短病案复印等候的时间仍然很难满足如今的患者对获取病案的服务需求。患者通常希望能更清晰地了解到获取病案的流程与办法、更简单地明白获取病案的法律规定、有更便捷地获取到病案的渠道。而病案的管理人员则希望能减少重复的解释工作，避免与患者产生矛盾。因此在对患者的病案服务需求方面，未来在实现病案无纸化的基础上，病案服务要向更人性化的方向转变，具体的设想是：第一完成移动支付功能的建设。第二能为当天出院的患者提供自助打印检查检验结果的服务并在自助打印机上完成支付。第三提供微信预约获取完整病历的服务，在线上可查看到获取完整病案的时间，并在线完成患者有效身份信息的验证，患者可以选择获取电子版的病历或者选择邮寄、院内领取的方式获取纸质病历。

6 结论

综上所述，数字化病案室作为我院医疗信息管理的重要职能部门，其服务管理能力的加强是医院综合管理能力不断发展的体现，其管理经验的积累是发展为无纸化病案管理的基石。数字化病案室管理的全面改进为我院的现代化发展提供前进动力，开创了以网络信息化推进医院数字化管理体系和病案管理能力现代化的新局面。

[1] 王 玲，刘文杰，亓文杰，等.病案数字化存在问题及解决方案探讨 [J].中国病案，2014,15(7):9-11.

[2] 南英华. 数字化病案室的构建与管理 [J]. 大家健康，2014，8(21)：309.

[3] 黄田镔 吴朝辉.纸质病案数字化的实践效果 [J].中国病案，2016,17(3):26-28.

[4] 范一凡 夏志伟.信息化在提高病案回收率的应用与成果 [C].第22届学术会议论文集.2013，10:215-217.

[5] 苏 静， 洪雅君，郑荣纬，等.病案多系统整合后的信息化管理 [J].中国病案，2016,17(6):33-35.

[6] 袁 静, 张 华,刘国伟. 实施结构化电子病历推动数字化医院建设 [J]. 中国医疗设备，2013，28(6)：76-78.

[7] 林 鑫, 许凤娟,李会玲.公立医院数字化病案管理实践探讨 [J].中国医院管理，2015，35(11)：64-65.

[8] 熊 莺. 卢建军.新形势下医院病案管理面临问题与挑战[J].现代医院，2016，16(11)：1691-1693.

[9] 李 鹏,杨兆凯,许庆超,等.无纸化病案档案归档系统的研究与应用[J].中国数字医学，2017，12(2)：50-52.