MSCT定位下颌阻生第三磨牙与下颌管位置关系的临床价值

阙永盛 李华辉 王建康

阻生牙在临床较常见，多为上下颌骨内阻生恒牙或多生牙，是由于邻牙、骨、软组织的阻碍不能萌出。颌骨内、黏膜下埋伏阻生牙或埋伏多生牙的发生率文献报道差异较大，其中下颌第三磨牙埋伏阻生率为6.4%～31.98%[1]，易引起冠周炎、颌面间隙感染、下颌第二磨牙远中龋坏及其它合并症。临床上把下颌阻生第三磨牙(Impacted Mandibular Third Molar, IMTM)的拔除作为一种常见的对症治疗手段, 而下颌第三磨牙拔除术中并发症并非少见，其中最常见的并发症是下颌神经血管束的损伤，易造成出血、下唇麻木等，而阻生牙牙根与下颌管(Mandibular Canal，MC)的毗邻是造成下牙槽神经损伤最主要的危险因素[2]，因此术前明确IMTM与IAC的位置关系是防止拔除阻生牙后下牙槽神经损伤和对下牙槽神经损伤风险预测的一个重要的步骤。多层螺旋CT(Multi-slices Spiral CT，MSCT)在口腔阻生牙方面应用也日益增多，国内对于MSCT定位下颌阻生牙与下颌管的位置关系的临床意义鲜有报道，本文收集经口腔全景曲面断层摄片诊断IMTM与MC接触或部分重叠的患者52例67颗，分析MSCT检查方法对IMTM与MC关系确定的准确性及敏感性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

参考Ghaeminia等[3]对IMTM和MC的相对位置关系分类方法进行分类比较，当IMTM与MC之间有明确骨性分界且骨白线清晰时为二者无接触，反之为有接触。经两名主治及以上职称的影像诊断医生分析口腔全景曲面断层摄片 (Dental Panoramic Tomography, DPT)，达成一致意见诊断为IMTM与MC接触或部分重叠的患者纳入研究对象，再对其进行MSCT进一步检查。

1.2 仪器与方法

DPT: 芬兰OC100-OT口腔全景X线机。投照条件：管电压 60～66 kV，管电流6～8 mA，曝光时间13～17.6 s。拍摄体位：患者站立位，颈椎呈垂直状态或稍向前倾斜，下颌颏部置于颏托正中，用前牙切缘咬在板槽内，头矢状面与地面垂直，听眶线与听鼻线的角平分线与地面平行。

CT检查：采用Siemens Emotion 16排或GE Optima 68064排螺旋CT。扫描条件：管电压100～120 kV，管电流200～250 mAs，矩阵512×512。扫描范围从上颌窦底壁上2 cm至下颌骨下颌角下缘，层厚0.75 mm或0.625 mm。将薄层图像传输至自带后处理工作站进行后处理，以多平面重建MPR、曲面重建CPR显示IMTM牙根与MC的位置关系。

2 结果

经DPT收集病例共52例67颗，男性19例，女性33例，其中双侧30例，单侧37例，年龄18～45岁，平均年龄(29.83±8.02)岁。52例患者经MSCT扫描、后处理重建，经两名主治及以上职称的影像诊断医生认真分析，达成一致意见，最后诊断出17例共20颗IMTM牙根突破MC壁，其中双侧6颗，单侧14颗。见表1。

表1 DPT与MSCT的结果对比 (颗)

3 讨论

3.1 IMTM的危害

由于颌骨的退化，第三磨牙的萌出位置不足，导致第三磨牙在牙列中经常以阻生的形式存在，而第三磨牙阻生很容易引起冠周炎、第二磨牙龋坏、邻牙及牙槽骨的吸收等很多口腔疾患，给患者的生活和工作带来极大的困扰。目前对IMTM的处理主要有以正畸方法帮助其萌出、对有明显危险因素的予以拔除。第三磨牙拔除术是口腔外科常见的手术，由于IMTM的位置及周围组织解剖结构的特殊性，术中或术后并发症的发生率较高，甚至造成下牙槽神经损伤[4]。因此，术前应认真分析可能造成拔牙困难的相关因素，特别应充分了解IMTM牙根与MC的关系。

3.2 传统影像学检查

下颌阻生牙的定位首先是临床检查，其次是结合X线影像学检查，常规检查主要包括根尖片、DPT等。根尖片作为一种便捷的口腔影像学检查手段，采用分角线技术，对牙轴垂直于分角线者无法确定其冠根方向，一般不能显示完整埋伏的IMTM。DPT是评价IMTM和MC的解剖学关系的标准放射学检查，已被广泛应用于临床，可以了解阻生牙的大体位置，并初步确定阻生牙周围软组织的状况，判断其颌向骨阻力和粘膜阻力的大小，以及阻生牙与下牙槽神经管是否紧邻甚至重叠，其优点是：可以一次曝光将全口牙及颌骨显示在一张胶片上，它不但可以确定牙本身在颌骨中的上下、远近中位置，更重要的是它能从总体上判断阻生牙对邻牙、邻骨产生的影响，针对不同情况指导临床制定不同的治疗方案，可以说口腔全景片优于其他传统的检查方法；其缺点是：存在10%～30%放大变形，且仍为二维图像，存在影像重叠[5]；Castella等[6]研究发现，用全景片有过高、难于估计阻生程度的倾向；并且许多学者研究发现全景片各区域存在模糊现象；如图1 DPT显示左侧IMTM牙根与MC重叠，局部骨白线显示不连续，高度提示IMTM牙根突破了MC；右侧IMTM牙根与MC骨白线局部重叠，骨白线显示尚连续，提示IMTM牙根未突破MC，但无法判断其牙根与MC的空间位置关系；而且双侧磨牙区图像模糊现象比较明显。当DPT图像无法对位置关系做出准确的判断时,进行MSCT检查是有必要的。

图1 临床病例DPT

3.3 MSCT在确定IMTM牙根与MC位置关系中的应用

1988年Ericsonl首先采用CT技术，对上颌异位尖牙进行定位诊断。近年来，随着CT技术和软件的快速发展，CT三维重建在颌面外科中的应用越来越受到重视，MSCT能在较短的时间内完成图像信息的采集，在本组病例中，每位患者的检查时间为5 min左右，检查顺利。MSCT强大的后处理功能更能显示其对阻生牙诊断的优越性，CPR沿双侧MC作图像曲面重建，能更直观显示双侧IMTM牙根与MC位置关系(图2)，不存在前后组织重叠所造成的假象；MPR图像可多层面、多方位任意角度分析观察，能清晰显示IMTM的大小、牙体的表面形态、萌出方向、牙周情况及牙根与MC的位置关系(图3～4)。虽然DPT能够提示IMTM和MC之间的密切接触，但有时特异性较低，本组病例中最后经CT证实的17例，占比29.85%,高于王非等[7]文献报道的17%。本组经CT确定IMTM牙根突破MC管壁的患者，口腔科医生根据每位患者IMTM的生长方向、根尖形态、数目、根尖有无弯曲及与周围结构的位置关系，设计合理的手术方案，尽量减少对根尖方向的施力，避免深部取根的盲目操作，缩短手术时间、减少创伤及术后并发症的发生。有研究表明应用高速涡轮机微创去骨分牙法拔除下颌阻生齿可以缩短手术时间，减轻术后并发症[8]。本组52例患者均由经验丰富的医生进行微创拔除术后，术后仅有1例出现下唇麻木、疼痛等症状，经临床医生对症治疗，术后随访2周后症状基本消失。其余病例均未出现下牙槽神经损伤的临床症状，部分表现为张口受限、面部肿胀，经消炎、镇痛治疗后好转。有文献报道通过拔牙创口周围局部注射地塞米松5 mg能够较好控制拔牙除术后面部肿胀和张口受限，并减轻疼痛[9]，值得临床借鉴和推广应用。

图2 临床病例MSCT CPR

图3 临床病例MSCT CPR(右侧)

图4 临床病例MSCT CPR(左侧)

综上所述，MSCT能够准确显示IMTM与MC的位置关系，有效降低DPT的假阳性率，有助于临床医生对手术风险做出初步评估及手术方式的确定，术前告知患者手术风险，减少术中、术后并发症的发生，避免医患矛盾的产生。MSCT检查相对昂贵，其放射剂量相对较高，不利于作为一种常规的检查手段，但通过DPT初步筛查出IMTM与MC关系密切的患者，再进行MSCT检查经济可行。

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