右美托咪啶术前滴鼻在学龄前患儿七氟烷麻醉诱导的镇静效果观察

龙 凤 黄 鑫 王月玲

大部分学龄前儿童不能在麻醉医生的指令下，完成平顺的七氟醚吸入诱导。这些患儿在麻醉诱导前，往往会经历哭闹，肢体扭动及挣扎，从而对患儿的身心健康产生不良的影响。右美托咪啶具有良好的镇静、抗焦虑和镇痛作用[1-3]，可用于小儿术前镇静以及预防术后躁动[4-6]。在本研究中，我们使用右美托咪啶术前滴鼻，观察患儿在七氟醚吸入诱导前的镇静效果，以及诱导过程中及苏醒期的烦躁评分及其他不良事件，以期寻找一种安全可靠的镇静方法完成麻醉诱导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，并经患儿监护人同意签字后，选择ASA I-II级择期在七氟醚全身麻醉下行下腹部手术的患儿60例。年龄2～7岁，男34例，女26例，体重10～25 kg。排除标准为术前有上呼吸道感染，持续使用止痛剂，有心脏病史的患儿。随机分为对照组和右美托咪啶组，每组30例。

1.2 麻醉方法

组患儿在进入手术室前30 min使用右美托咪啶3 ug/kg，溶解到1 ml生理盐水中滴鼻，对照组给予1 ml生理盐水滴鼻。采用面罩吸入七氟醚麻醉诱导，待患儿呼出七氟醚浓度达到1.3MAC值后，建立静脉输液通道，静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg，芬太尼2～4 ug/kg。选用适当型号气管导管行气管插管，机械通气维持呼吸末CO2浓度35～40 mmHg。吸入2%～3%的七氟醚，维持术中MAC值在1.0～1.4之间，间断推注维库溴铵0.2 ug/kg。术毕达到拔除气管导管的指征后拔气管导管。

1.3 观察指标

患儿使用右美托咪定滴鼻后，如果患儿入睡后立即监测患儿的脉搏氧饱和度和脉率。如果SPO2降到90%，立即给予面罩吸氧，必要时利用呼吸囊辅助通气。出现呕吐时使用吸引装置清理气道。1～6岁患儿如果心率每分钟低于80次以下，6岁以上患儿如果心率每分钟在60次以下即认为窦性心动过缓。患儿进入手术室后即刻使用密歇根大学镇静评分表进行镇静评分[7]，其标准为：0分为清醒或警觉；1分为轻度镇静：疲劳或嗜睡，对语言指令或声音有适当反应；2分为中度镇静：睡眠状，能被轻微触觉刺激或简单语言命令叫醒；3分为深度镇静：深睡眠，只被强的肢体刺激唤醒；4分为不能唤醒。诱导过程中采用4级评估方法评估躁动程度:1级为平静；2级为轻度烦躁，间断呻吟，但能平静；3级为中度躁动，不易安静；4级为重度躁动及喊叫，定向障碍。麻醉复苏期也采用上述4级评估方法评估躁动程度。同时记录从滴鼻后至患儿离开手术室之间的任何不良事件。

1.4 统计学处理

计量资料采用均数±标准差进行统计描述。组间均数的比较使用配对样本t检验。计数资料比较采用Pearson卡方检验。P<0.05为具有统计学差异。采用所有数据使用SPSS 18.0软件处理。

2 结果

2.1 两组患儿的年龄，体重，性别构成，手术时间，麻醉时间以及苏醒时间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

对照组右美托咪啶组P值年龄(岁)4.6±1.54.0±1.40.107体重(Kg)17.4±3.416.3±3.40.213性别(男/女)18/1216/140.795手术时间(min)117±32107±260.165麻醉时间(min)147±47144±570.879苏醒时间(min)25±1126±50.821

2.2 麻醉诱导前右美托咪啶组镇静评分(1.93±0.45)高于对照组(0.27±0.45)，差异有统计学意义(P<0.01)。麻醉诱导期躁动评分右美托咪啶组(1.7±0.7)低于对照组(3.13±0.63)，差异有统计学意义(P<0.01)。右美托咪啶组苏醒期躁动发生率(1.3±0.45)低于对照组(1.8±0.75)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

对照组右美托咪啶组P值诱导前镇静评分0.27±0.451.93±0.451)0.000诱导期躁动评分3.13±0.631.7±0.71)0.000苏醒期躁动评分1.8±0.751.3±0.451)0.002

与对照组相比，1)P<0.01

2.3 围术期不良反应中，右美托咪啶组有1例患儿SPO2降到90%以下并伴有心率下降，各有1例患儿呕吐和气道分泌物需要吸引，2例患儿出现恶心，与对照组相比无统计学差异(P>0.05)，但总的不良事件率，右美托咪啶组有6例(20%)，和对照组相比，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 围术期事件不良事件记录 (n)

与对照组相比，1)P<0.01

3 讨论

目前学龄前期患儿的麻醉诱导多是在手术室内进行的。由于患儿和父母的分离，以及对陌生环境的恐惧等因素，大部分患儿会出现哭闹和躁动，从而产生生理和心理的伤害[8]。目前对于如何让学龄前患儿更舒适地度过麻醉诱导期的研究尚少。右美托嘧啶是强效高选择性的α2受体激动剂，其药理作用主要是由于影响基底蓝斑核，产生自然睡眠般的镇静作用[9]。有研究表明，右美托嘧啶在预防术后躁动方面有较好的效果[10-14]。本研究证明，右美托咪啶滴鼻能产生适度的镇静，有效减少了患儿的哭闹和躁动，为平稳度过麻醉诱导期提供了一个安全可靠的方法。

Natalie使用了3 ug/kg的右美托咪啶滴鼻，在儿童进行一些无创性的检查中进行镇静，取得了良好的临床效果[7]。相对于无创检查，患儿进入手术室并在七氟醚麻醉吸入诱导入睡过程中同样不会经历疼痛，因此本研究采用了3 ug/kg的滴鼻剂量，结果证实其临床镇静效果良好。研究过程中，仅有1例患儿在右美托咪啶滴鼻后20 min出现低氧，SPO2降到90%以下同时伴有窦性心动过缓，经过面罩吸氧后迅速好转。诱导期的其他不良反应，如恶心、呕吐、气道分泌物需要吸引的发生率虽然两组间无统计学差异，但是总不良事件率(右美托咪啶组6例)是有统计学差异的，因此，在右美托咪啶滴鼻过程中，需要麻醉医生的严密监测以确保患儿的安全。本研究中采用了单一剂量，没有进行量效关系研究，是本研究的局限性。

学龄前患儿苏醒期躁动，也是七氟醚麻醉后的常见不良反应[15-16]，目前有很多研究致力于解决这一问题。在本研究中，通过右美托咪啶滴鼻后，患儿术后的躁动发生率降低了，其原因可能是因为手术时间较短，在苏醒期右美托咪啶仍然有足够的血药浓度。如果手术时间延长，可能需要额外追加右美托咪啶，有待于进一步的临床研究。

综上所述，右美托咪啶滴鼻可以用于学龄前患儿七氟醚吸入麻醉诱导前的镇静，以减少诱导期和苏醒期的躁动，但需要麻醉医生的密切监护。

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