复方缓释阴道避孕环

胡贤君 综述 姚晓英 审校

复旦大学附属妇产科医院(上海，200090)

适龄且有避孕需求的女性，不仅希望避孕方法安全有效，同时又兼顾使用方便、便于管理等特点，阴道避孕环就是一个很好的选择。

1 特点

复方缓释阴道避孕环是一个具有弹性的装置，环直径54mm，横断面直径4mm，有3个特点。①复方：含有2.7mg炔雌醇(EE)和11.7 mg去氧孕烯3-酮代谢物依托孕烯(ENG)。②阴道使用：只有一个尺寸，由使用者自行放置，不需要每日放置。③主要避孕机制是抑制排卵，还包括使宫颈黏液变稠厚阻止精子穿透，抑制精子获能和减缓输卵管运动。复方缓释阴道避孕环与去氧孕烯炔雌醇片的异同见表1。

表1 复方缓释阴道避孕环与去氧孕烯炔雌醇片的异同[1-2]

避孕药具 避孕机制避孕效果适用人群周期控制全身副作用局部副作用 对情绪、性欲的影响非避孕益处复方缓释阴道避孕环相似相似相似相似或更好乳房压痛和恶心发生率更低局部症状多:阴道炎、阴道潮湿和白带增多情绪无改变,性欲进行性增加相似去氧孕烯炔雌醇片相似相似相似相似或更好乳房压痛和恶心发生率更低阴道局部症状少情绪变差,性欲负面影响相似

复方缓释阴道避孕环与其它COC相比抑制排卵作用较强，当阴道避孕环放置21d后取出，可完全抑制排卵。即便使用42d后血药浓度仍处于有效范围，卵泡发育和子宫内膜增生程度极低[3]。当持续正确使用时，阴道避孕环是一种高效避孕方法。阴道避孕环与COC和透皮贴的避孕失败率相当。阴道避孕环正确使用失败率为0.3%，一般使用失败率为9%[4]。而取出阴道避孕环后会迅速恢复排卵，取环至排卵的中位时间为19d，最早的排卵可发生于取环13d后[5]。一项健康志愿者随机交叉研究比较了阴道避孕环与含30μg EE和150μg去氧孕烯COC的全身药代动力学,阴道避孕环的EE血浆峰浓度出现在放环后2～3 d，峰浓度是COC的30%；EE系统暴露(曲线下面积)只有COC的50%；ENG的峰浓度在7d内出现，峰浓度是COC的40%，之后血浆的浓度逐渐呈线性下降；ENG的系统暴露两者相同；当比较阴道避孕环15g EE/d、皮贴剂20g EE/d和含30g EE的COC在应用21 d后的EE曲线下面积时，阴道避孕环的EE曲线下面积最小，比透皮贴剂小3.4倍，比COC小2.1倍，且均具有统计学差异。子宫局部药物水平的研究提示：使用阴道避孕环后，子宫内膜中EE和ENG水平低于20 pg EE﹢150 pg去氧孕烯的COC，而中上层子宫肌层和宫颈局部的浓度水平一样。这些研究说明复方阴道避孕环的EE系统暴露较COC低，推断其雌激素相关的副作用较轻。

2 使用方法

由于阴道避孕环是复方制剂，美国疾病控制中心(CDC)推荐开始使用前最好测量血压，以除外高血压。下述情况可立即使用：末次正常月经后未同房；正确持续使用可靠的避孕方法；正常月经7d内；未哺乳妇女产后4周内；(自然)流产后7d内；产后6月内纯母乳哺乳闭经[6-7]。性交过程中不应取出阴道避孕环。如果阴道避孕环意外脱落，可用凉水或温水冲洗，并在3h内重新插入阴道，由于温度高可使药物扩散增强，药物的释放随温度升高而增加，因此避免使用热水冲洗[8]。虽然有使用者放入错误的位置，但此情况非常罕见[9]。

有研究发现：连续使用阴道避孕环6个月(每月更换1个)，使用期间无出血或比21/7周期使用的出血少(P<0.02)，适用于经量多或有盆腔疼痛的妇女，且续用率高[10]。

阴道避孕环可用于延长周期以改变出血时间。对比阴道避孕环使用：21/7、42/7、84/7以及连续使用1年，延长使用周期出血更少，但不规则出血增多[11]。对于希望减少月经次数又可以接受点滴出血的女性，可以选择连续使用阴道避孕环。

希望撤退出血时间缩短且愿意耐受点滴出血的女性，可安全地采用阴道避孕环延长使用方案，即阴道避孕环每3周更换1次，多达1年的时间里不采用“无激素周”。阴道避孕环延长使用方案是有效的，除了不规则出血，不会加重其他副作用。并且延长使用阴道避孕环可能会改善性功能和提高妇女的生活质量[12]。

3 适用人群

复方缓释阴道避孕环是一种高效、可逆的避孕方法，无使用雌激素或孕激素禁忌证的妇女均可使用。阴道避孕环能提供复方激素避孕的益处：经期的持续时间更短、出血量更少和疼痛更轻；不增加体重；对骨密度无不良影响。使用阴道避孕环私密性好，在国外青少年中更流行。另外产褥期及流产后均可使用。大多数使用者对此避孕方法非常满意或满意，并会推荐给其他人[13]。

4 副作用

28%～35%的女性在1年内停用阴道避孕环，大多数停用发生于最初的3～4个周期。虽然副作用是停止避孕方法最常见的原因，但在阴道避孕环使用者中仅占停用的11%～30%[14]。也有报道局部不良事件是停药的主要原因[15]。阴道避孕环的全身副作用中，头痛或体重增加与OC类似，比OC使用者乳房压痛和恶心发生率更低，但阴道症状更多[16]。不到3%的女性报告阴道避孕环排出、能感觉到环或性交问题。与OC使用者相比，阴道避孕环使用者的心理和性功能有改善[17]。阴道避孕环的使用不会造成有临床意义的代谢影响，例如血压、血生化、脂质水平、碳水化合物代谢、甲状腺功能和血液学指标的变化[18]。

使用阴道避孕环全身暴露雌激素剂量少于COC，可避免肝首过效应，减少激素浓度的波动。但雌激素的使用还是需关注血栓的发生。阴道避孕环引起的血栓栓塞比较罕见。有个案报道使用阴道避孕环后引起急性肺栓塞，急性中心静脉窦血栓形成引起的偏头痛及左上肢无力，作者建议对使用阴道避孕环的妇女，应意识到其潜在血栓并发症，给予及时、适当的诊断并治疗干预，出现呼吸困难应考虑肺栓塞的可能[19-21]。

一项多中心研究通过比较阴道避孕环新使用者和COC新使用者的静脉血栓栓塞症(VTE)和动脉血栓栓塞症风险发现，阴道避孕环使用者与含有各种孕激素和低剂量EE的COC使用者相比，前者发生VTE和动脉血栓栓塞症的风险并未增加(VTE发生率分别为8.3/10000妇女年和9.2/10000妇女年，动脉血栓栓塞症的发生率分别为2.2/10000妇女年和2.8/10000妇女年)[22]。

丹麦一项历时15年的队列研究评估了来自全国登记的数据，以确定激素避孕使用者相比于非激素避孕使用者的动脉事件、血栓性脑卒中和心肌梗死的风险[23]。该队列研究纳入了丹麦1995年-2009年所有15～49岁的女性人群。使用缓释阴道避孕环血栓性脑卒中发病率31.4/10万人年(RR 2.49)，非激素避孕使用者中血栓性脑卒中的发病率为24.2/10万人年。虽然与不使用激素避孕的女性相比，阴道避孕环使用者的血栓性脑卒中风险可能增加，但其与所有其他雌激和(或)孕激素避孕药的使用风险相当。鉴于激素有避孕和避孕之外的益处，并且其绝对风险极低，因而对大多数女性而言很可能是可接受的。

5 避孕之外的益处

雌激素-孕激素避孕制剂具有避孕之外的益处，复方阴道避孕环亦然。一项队列研究比较了阴道避孕环与透皮贴对持续性子宫内膜异位症疼痛的治疗，结果发现阴道避孕环更能减轻痛经，阴道避孕环使用者与透皮贴使用者相比，前者对治疗的满意度也更高(72%比48%)[24]。一项比较95例有严重月经出血的女性使用阴道避孕环与口服炔诺酮的随机研究显示，两种方法在治疗3个周期后，均减少了患者2/3的出血量，并使出血时间减少3d[25]。阴道避孕环治疗侵犯直肠的子宫内膜异位症也有效果[26]。