基于生育需求的高危人工流产后计划生育服务策略探讨

傅赛红 夏海燕

浙江省金华市妇幼保健院(321000)

高危因素人工流产手术(高危人工流产)增加了难度，并有较高的危险性，增加了术时或术后并发症的发病率及死亡率[1]，全球估计每年有66 500名妇女因不安全流产而死亡[2]。因此，国内外越来越重视为高危人工流产提供紧急治疗，规范流产后服务(PAC)提高了妇女获得流产后护理的机会并取得了成功[3-4]。为降低人工流产率和重复流产率，尤其是流产后1年内的再次人工流产，中华医学会计划生育学分会借鉴国际成功经验，结合我国具体情况，制定了“人工流产后计划生育服务指南”[5]。参照该指南，结合工作实际，本院制定了标准化高危人工流产后计划生育服务模式，对服务的高危人工流产妇女实施干预，发现不同生育需求的妇女人工流产后计划生育服务随访率及有效避孕行为依从性存在差异，本文对此进行分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2016年1-6月因高危因素(短时间内重复流产、稽留流产、难免流产)到本院行人工流产的健康妇女620例，年龄(31±4)岁；妊娠时间 7 ～13周，无心、肝、肾等重要脏器疾病史。根据婚育史及3年内有无生育需求分为未婚无生育需求组(282例)，有生育需求组(203例)，已婚无生育需求组(135例)。

1.2 方法

1.2.1初次咨询由接受过标准化人工流产后计划生育服务模式培训的妇科临床医生进行病史评估，包括既往避孕方式，本次意外妊娠原因，人工流产及生育史，本次终止妊娠的方式，简要介绍流产的近期和远期可能并发症，提出个体化的避孕建议。

1.2.2集体宣教由接受过培训并考核合格的咨询员对妇女和自愿参与的男性伴侣进行人工流产并发症和有效避孕措施的介绍，特别强调重复流产对远期生育能力(不孕不育)和妊娠结局(早产、胎儿死亡、胎盘异常)的影响。着重讲解正确服用短效口服避孕药、放置宫内节育器以及坚持并正确使用避孕套。

1.2.3签署《避孕知情同意书》经妇女自主选择，主要落实以下一项避孕措施：短效口服避孕药(带药出院2个月量)，人工流产术后即时放置宫内节育器或免费发放避孕套(两盒)。

1.2.4随访人工流产后1周回计划生育门诊随访，人工流产术后1，3，6个月由专职护士对妇女进行电话随访，内容包括了解流产后身体恢复情况，有无妊娠物宫内残留；避孕措施落实情况；使用《避孕自我管理行为评价表》对有效避孕行为依从性进行评价，提供后续咨询服务。自我管理行为分5个条目：从未执行1分，大部分时间不执行2分，有时执行有时不执行3分，经常执行、少部分时间执行4分，一直执行5分。经专家测评，量表总体Cronbacn′s α系数为0.893,重测信度为0.914，总内容效度(S-CVI)为0.929。随访结果由随访专职护士在本院自行设计的《人工流产后电子随访系统》录入。

1.3 观察指标

观察3组人工流产后1，3，6个月的随访率；有效避孕行为依从性评价得分；已婚无生育需求患者对长效避孕方法的选择意愿及避孕措施落实率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

未婚无生育需求组均为重复流产者。有生育需求者因妊娠时机不符合家庭计划占38.4%，因稽留流产、难免流产或患者健康状况等原因妊娠无法继续行人工流产占61.6%。已婚无生育需求者，因哺乳期自然分娩后6个月及剖宫产后1年内妊娠78例，占57.8%，重复流产41例，占30.4%，稽留流产16例，占11.8%。未婚无生育需求组年龄低于其它两组(P<0.01)。已婚无生育需求组孕次高于另两组(P<0.01)，3组流产次数和孕周无差异(P>0.05)，见表1。

表1 不同生育需求组妇女一般资料比较

2.2 流产后有效避孕措施即时落实情况

见表2，各组比较有统计学差异(P<0.05)。

表2 各组流产后有效避孕措施即时落实情况[例(%)]

2.3 术后计划生育服务随访率比较

1个月时3组的随访率无明显差异(P>0.05)，3，6个月对3组随访率比较有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 各组流产后不同时间随访情况[例(%)]

2.4 有效避孕行为依从性

未婚无生育需求组在流产后1，3，6个月随访时有效避孕行为依从性均低于其它两组(P<0.01)；流产3个月后3组有效避孕行为依从性均不佳。见表4。

表4 各组不同随访时间有效避孕行为依从性(分，

2.5 长效避孕方法意愿与落实情况

已婚无生育需求者对长效避孕方法的意愿与措施落实率存在差异(χ2=58.94，22.06,P<0.01)。

表5 无生育需求者避孕意愿与落实率比较[例(%)]

*与避孕意愿比较P<0.01

3.讨论

3.1 未婚无生育需求的高危人工流产者特点及计划生育管理策略

有研究发现，在重复行人工流产女性中，未婚者的流产间隔时间最短，距上一次人工流产时间不足1年者约占全部未婚者的1/4[6]。本研究中，282例未婚无生育要求者均为重复流产，年龄低于本研究人群的平均年龄，该组人群的随访率、流产术后有效避孕行为依从性得分均低于其它两组,说明经过人工流产后计划生育标准流程宣教，该组人群暴露于意外妊娠的风险仍然较大。究其原因，首先与该组人群的社会心理特点有关，未婚低龄女性因未考虑生育需求，在院期间只考虑尽快解决本次意外妊娠事件，而对预防因重复流产引起的远期并发症认识不足，导致在对人工流产并发症及术后避孕相关知识宣教，缺乏主动接受意愿，并对电话随访有抵触态度，拒绝再次随访；在社会支持方面，年轻女性未建立固定家庭模式，缺乏性伴侣对避孕措施落实重要性的共识。有数据显示，未婚者性伴侣不关心避孕的比例高于已婚者，导致在日常性行为中，对有效避孕措施落实依从性不佳，无可靠的避孕措施[7-8]。

针对该组人群的特点，提供全面的服务和干预措施并增加依从性极为迫切[9]。工作策略应以尊重关怀的姿态与其进行沟通，并通过多种形式落实计划生育服务，如通过微信、短信等符合青少年认知特点的形式推送避孕相关知识，通过免费发放避孕药具方便其落实避孕措施；组织讲师团，定期去学校、社区进行青少年生殖健康知识讲座，将意外妊娠防控宣教关口前移，提高青少年生殖健康知识水平，增加有效避孕措施落实率，并引导社会对青少年意外妊娠问题的正确认知，唤醒学校、家庭对青少年开展避孕知识宣教和避孕行为指导的意识。

3.2 有生育需求的高危人工流产者的心理需求及计划生育服务策略

在本组资料中，针对因本次妊娠不符合家庭计划而行人工流产者，应留给其充足的时间，充分考虑本次人工流产手术是否按原计划进行还是继续妊娠，体谅其犹豫的心态，引导其尽可能克服困难，避免人工流产导致对生殖健康的不可逆伤害；也尊重其最后的人工流产决定，制定并实施预约随访的规范化院内流产后服务[10]。复方短效口服避孕药不仅达到高效避孕的目的，药物中的雌孕激素还能在人工流产术后促进子宫内膜生长及修复，减少术后出血时间及出血量，预防和减少盆腔感染的发生[11]。本院应重点讲解复方短效口服避孕药的相关知识，包括适应证及禁忌证、正确服用方法及主要不良反应，提高其对术后立即服药重要性的认识，告知停药后次月即可怀孕，消除其顾虑，并在1，3，6个月电话随访其服药情况，指导出现不良反应时的应对措施，告知漏服药时的正确补救方法，指导下次计划妊娠。

3.3 已婚无生育需求者特点及计划生育服务策略

该组对象年龄(33.2±5.3)岁，均已生育，本次妊娠原因：原有避孕方式失败；自认为安全期采取避孕措施；稽留流产，放弃再次生育；通过人工流产围手术期计划生育服务宣教，有效避孕行为依从性得分在3组人群中最高，说明该组人群对自身健康较为关注。应引导落实长效避孕方式，与其需求相一致。有研究显示，随着年龄上升采取短效避孕措施的比例下降，而采取长效避孕措施的比率呈现上升趋势[12]。但在本研究中人工流产后3个月随访时发现，该组对长效避孕方式落实的意愿与实际落实之间存在偏差。因长效避孕措施带来的便利而意愿性较高，但对其可能引起的副作用仍存顾虑，导致其长效避孕措施落实率与其避孕意愿不匹配。针对该类人群进行避孕知识宣教时，应重点讲解避孕措施的作用机制、优点、不良反应发生的概率，出现不良反应时的应对措施等，解除其顾虑，鼓励其在排除禁忌证的情况下，流产术同时立即放置宫内节育器或左炔诺酮宫内系统，并在有需求时做好就诊指导。

人工流产后计划生育服务应基于流产者的生育需求进行个体化指导，以提高有效避孕行为的依从性，减少意外妊娠再次发生，提高人工流产后妇女的生殖健康水平。