颅内多发动脉瘤介入术后脑血管痉挛加重的因素分析

霍伟康 赵泽林 宋 昭 桂小娟

1)南方医科大学深圳医院神经外科，广东 深圳 518100 2)南方医科大学南方医院，广东 广州 510515

颅内多发动脉瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)是指颅内同时有2个或2个以上的动脉瘤存在[1-2]，蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是颅内动脉瘤破裂后最主要的临床表现，MIA的破裂风险，病死率及早期的再出血率均高于单发动脉瘤[3-4]，随着技术及材料科学的进展，介入治疗逐步成为MIA的首选诊断，但其手术时间，难度均明显超过单发动脉瘤，术后造成的脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)更多见[5-6]，MIA介入术后的脑血管痉挛加重和哪些因素密切相关，本文通过回顾性分析南方医科大学南方医院神经外科自2011-03—2016-01收治的行介入治疗的47例MIA患者，探讨MIA患者介入术后脑血管痉挛加重的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者共47例，所有患者均行脑血管造影确诊，其中女30例，男17例，年龄25～89岁，平均57.1岁，共有123枚动脉瘤，其中2枚动脉瘤者28例，3枚者13例，4枚者3例，5枚者2例，6枚者1例。术前Hunt-Hess分级：0级3例，Ⅰ级25例，Ⅱ级15例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，共介入治疗72枚动脉瘤，占所有动脉瘤的58.54%，至少处理其中1枚动脉瘤，最多同时处理4枚动脉瘤，图1A、B显示一期处理同侧后交通、大脑中及前交通动脉瘤，图1C、D显示支架辅助栓塞后造影及CT灌注情况，123枚动脉瘤中，111枚位于前循环，12枚位于后循环，其中前交通动脉瘤25枚，大脑中动脉瘤19枚，后交通动脉瘤34枚，颈内动脉分叉部动脉瘤3枚，颈内动脉海绵窦段动脉瘤8枚，颈内动脉床突上段动脉瘤5枚，颈内动脉眼动脉瘤5枚，脉络膜前动脉瘤4枚，大脑后动脉瘤5枚，椎基底动脉瘤7枚，胼周胼缘动脉瘤5枚，其他部位动脉瘤3枚。

图1 不同动脉瘤栓塞前后的影像学改变 A：57岁女性，造影显示左侧后交通、大脑中及后交通动脉瘤(见红色箭头标注)。B：栓塞后造影，一次手术同时处理3枚动脉瘤，术后可见动脉瘤栓塞致密，载瘤动脉通畅。C：52岁女性，行右侧后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，左侧红色箭头为植入的LVIS支架，右侧红色箭头为填塞的弹簧圈，术后患者出现左侧肢体偏瘫，肌力1级。D：为手术后显示术后CT灌注成像，可见右侧额顶部区域灌注明显降低

1.2方法所有患者入院后第一时间安排脑血管造影确诊，在患者或者家属同意后行介入手术治疗。29例患者部分栓塞，18例患者行一次完全栓塞，术中15例患者使用支架。手术时间1.25～9 h，平均3.60 h，患者术后Hunt-Hess分级升高表示脑血管痉挛加重，术后15例患者脑血管痉挛加重，占31.9%，术后放弃治疗1例，术中动脉瘤破裂4例。分析患者脑血管痉挛加重的发生与患者血糖升高、高血压、术中使用支架、术中动脉瘤破裂、手术操作时间、术前Hunt-Hess分级、血脂升高、年龄、性别等各个因素的关系。

1.3统计学分析采用SPSS 19.0统计软件，以Logistic回归法进行数据分析，以术后患者脑血管加重为因变量，患者血糖升高、高血压、术中使用支架、术中动脉瘤破裂、手术操作时间、术前Hunt-Hess分级、血脂升高、年龄、性别等为自变量，结果见表1，以α=0.05为检验水准进行统计学检验。

2 结果

血糖升高是术后脑血管痉挛加重的独立因素(sig<0.05)，高血压、术中使用支架、术中动脉瘤破裂，此三项因素Exp(B)值为15.698、17.572、4.476，因此是影响术后血管痉挛加重的重要原因。年龄、手术时间、术前Hunt-Hess分级、血脂升高，此四项因素Exp(B)值大于1，也是术后血管痉挛加重的危险因素。见表1。

表1 术后脑血管痉挛加重和相关因素的关系分析

3 讨论

3.1血糖升高和脑血管痉挛INAGAWA等多因素分析显示，SAHⅢ～Ⅳ级是血管痉挛最重要的危险因素，其次是LVH，其次为吸烟、高血压[7]。糖尿病等动脉粥样硬化血管危险因素对血管病变，栓塞等发生有显著影响，动脉粥样硬化和血管迂曲老年患者可能增加微栓子发生的几率[8]，SAH后出现高血糖的发生机制主要与抗调节激素、细胞因子的大量释放及外周组织胰岛素抵抗密切相关[9]，研究发现[10]，高血糖后脑组织血流减少，处于低灌流状态，自动调节障碍最终导致钙离子逆流，从而造成神经及血管内细胞不可逆的损害，因此高血糖是蛛网膜下腔出血后CVS发生的高危因素之一，既往工作中，尤其外科医师在血糖监测上重视不足，但最新的国内外关于动脉瘤性SAH的治疗指南上都明确提出了血糖控制的目标。本实验研究也表明血糖是CVS发生中的独立性因素，因此有必要更加注重血糖的管理，减少术后CVS加重的可能性。

3.2高血压和脑血管痉挛适当的提高血压对SAH患者的脑灌注有明显好处，可以防止脑缺血的发生[11]，但血压明显超出正常范围后，其对SAH后脑血管痉挛是否有显著意义，仍然有较大争议，不少研究均表明高血压是脑血管痉挛发生的重要因素，MUHAMMAD等[12]认为，高血压治疗可能带来显著的内科疾病，包括心肺、肾和颅内并发症，更多的研究更关注患者的颅内灌注压[13]，在患者颅内压无明显升高时，提高患者的血压对脑灌注并无明显作用，且有诱发动脉瘤破裂的风险，我们建议保证患者血压在合理水平不仅可以预防患者的动脉瘤再次破裂，而且可以减缓患者CVS的加重。

3.3使用支架和脑血管痉挛结合本研究发现，在动脉瘤栓塞过程中，支架的输送装置更加容易诱发脑血管痉挛[14-15]，发病表现为术后头痛加重、短暂的意识丧失、肢体瘫痪、失语等，分析可能由于其本身材质的原因，支架以及其输送装置对血管壁的刺激更加严重和持久，更容易引起血管内膜受损等[16-18]，在支架辅助动脉瘤栓塞后，容易出现脑缺血症状。尤其对于存在动脉粥样硬化、血管迂曲等高危因素的患者。因此在动脉瘤栓塞材料的选择上要慎重，严格把握支架使用的指征，避免支架的使用，不仅可以避免术后长期口服抗血小板药物，更有降低术后脑血管痉挛发生的可能性。

3.4术中再次破裂出血和脑血管痉挛众所周知，蛛网膜下腔出血是脑血管痉挛的直接原因，因为蛛网膜下腔积血时，积聚在蛛网膜下腔的血液及其代谢产物是导致CVS的最主要原因，而且CVS的发生率以及严重程度多与蛛网膜下腔积血的多少密切相关[19-20]，CVS的病理生理机制研究表明，血管舒缩因子NO和内皮素，炎症机制，血管壁结构和功能的改变，氧自由基损害，血液高凝状态和信号传导，基因表达等方面均可能导致CVS发生[21-22]，各种因素联合作用下引起血管壁平滑肌细胞膜通透性改变，钙离子内流增加，于此同时细胞内钙离子释放增多，最终导致平滑肌细胞内钙离子浓度增加，促使血管平滑肌发生异常收缩，导致CVS发生[23]，栓塞过程中动脉瘤破裂出血是最常见的并发症，如果微导管已到位，不管是微导管还是微导丝造成动脉瘤破裂，都应该在降低血压，中和肝素后快速填入弹簧圈，即使微导管头端已突出到动脉瘤外也不应把微导管撤回动脉瘤内，应该填塞几圈弹簧圈后再将微导管轻轻撤至动脉瘤腔内继续填塞[24]。

3.5手术操作时间、术前Hunt-Hess分级和脑血管痉挛手术操作时间过长，指引导管，微导管等对血管内膜的刺激时间就越久，因此，术中如何减少操作时间，提高手术技巧，对术者而言，需要不断进步，包括术前对血管形态走形的深入了解、更好的塑形、操作的技巧等[25-26]。本研究也发现，术前Hunt分级越高等[27]，术后越有可能加重血管痉挛，术前分级在3级以上的患者，其血管的调节功能严重下降，支架释放及操作极易加重血管痉挛。更为常见的是患者术中未见明显血管闭塞，但术后出现迟发型脑梗死，考虑和支架释放后血管的变形、牵拉密切相关[28-29]，尤其是血管弯曲程度较大的患者。

3.6血脂异常、年龄和脑血管痉挛血清中甘油三酯浓度增高，明显增加缺血性卒中的风险，主要因为其易使胆固醇在动脉内膜蓄积，引起动脉粥样硬化，同时高胆固醇血症可降低纤溶系统活性，增加血液黏稠度，促发血栓形成，血脂升高，尤其高密度脂蛋白胆固醇含量的降低是缺血性脑卒中的危险因素[30-31]，在发生SAH时，因甘油三酯浓度增高或者高密度脂蛋白胆固醇含量降低，导致血管内血流处于高黏稠度的状态，在血管收缩的刺激下，更容易导致症状性的血管痉挛、闭塞。研究表明年龄大的患者更容易发生症状性血管痉挛[32-33]，随着年龄增加，伴随脑血管储备功能下降，脑血管储备(cerebrovascular reserve，CVR)即脑血管的反应性，是脑血管在低灌注状态下很重要的代偿机制，故其功能损害可逐渐导致缺血性脑卒中的发生，是脑卒中的独立危险因[34]，发生SAH时，患者在血管周围血液刺激下，引起患者脑血管储备功能下降，发生血管痉挛加重的可能性更大。

当然，多发动脉瘤在破裂后急性期的栓塞，其引起的相关并发症原因多样[35]，本研究病例数量较小，且为回顾性分析，该研究难免有不足之处，因此尚需要收集大量的、多中心的、前瞻性研究，给多发动脉瘤术后血管痉挛加重的原因做出更好的解释，为临床中预防此类事件做出指导。

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