破裂后交通动脉瘤经绿色通道超早期手术夹闭临床分析

张长远 许海鹏 郭顺东 张英国 江 敏

1)河南省人民医院神经外科，河南 郑州 450003 2)新疆建设兵团十三师红星医院神经外科，新疆 哈密 839000

后交通动脉瘤破裂继发脑内血肿时，病人往往临床分级差。尽快明确诊断、早期合理手术，对病人的预后有决定性的影响，但对手术时机和手术方式仍存在不同观点[1-4，17]。本组经绿色通道紧急显微手术夹闭继发脑内血肿的破裂后交通动脉瘤病例，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013-06—2017-06继发脑内血肿的破裂后交通动脉瘤急诊早期显微手术27例，男11例，女16例，年龄36～75岁，平均54岁。入院时Hunt-Hess分级Ⅲ级7例，Ⅳ级18例，Ⅴ级2例。术前动脉瘤侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大者均未手术。

1.2处理流程所有患者急诊入院，在门诊紧急行头颅CT平扫。疑似动脉瘤破裂导致的脑内血肿时，启动动脉瘤治疗绿色通道：当即行头颅CTA检查，明确动脉瘤部位、大小、形状、指向及其与载瘤动脉、前床突等结构的关系；尽早静脉应用尼莫地平注射液；团队分工，同步做术前准备；急诊开颅手术夹闭动脉瘤，同时清除血肿。术后入重症监护室治疗。拔除头部引流管后，腰池置管，持续引流至脑脊液清亮。

1.3影像学特征27例患者术前急诊行颅脑CT检查，见颞叶血肿并蛛网膜下腔出血(图1)。血肿量采用多田公式计算，为15～40 mL，平均30.5 mL；血肿破入脑室系统20例。三维CT血管造影(3D-CTA)确诊动脉瘤颈宽4～9 mm，分叶状5例，明显子囊12例。

图1 术前CT平扫显示蛛网膜下腔出血并左侧颞叶内血肿

1.4手术方法扩大翼点入路开颅，首先清除部分颞叶内血肿，然后依次打开外侧裂池、颈动脉池及终板，释放脑脊液，分离、显露和夹闭动脉瘤，进一步清除脑内及脑室内血肿。10号硅胶引流管头端置于终板开窗处三脑室内，另戳头皮切口引出。根据脑压情况，骨瓣复位或扩大缝合硬脑膜去骨瓣关颅。

2 结果

发病距入院时间1～11 h，平均5.5 h。入院距手术开始时间2～6 h，平均3.5 h。手术后1个月内死亡6例。手术后6个月，根据改良Rankin量表(mRS)评分，0～1分7例，2分5例，3分2例，4分3例，5分2例，6分2例。术后1 a内行DSA或CTA检查18例，动脉瘤均夹闭完全，无复发。

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是常见的神经外科急症，致残率及致死率高[5-13]。入院时Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的破裂动脉瘤部分会再次破裂，病情恶化[14-20]。入院时Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级的破裂动脉瘤，早期即导致颅内压升高，随后出现血管痉挛[21-26]，部分有急性脑积水[27-28]，因此需要紧急处理[29]。动脉瘤破裂后，Hunt-Hess分级越高，预后越差。动脉瘤破裂导致颅内血肿时，Fisher分级高，临床分级差，容易再出血，往往病情迅速恶化，预后不良[30-35]。对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血破入脑室者，是预后不佳的独立预测指标[36-39]。对于低分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血可以有手术和血管内介入治疗两种选择，而对于继发脑内血肿的破裂动脉瘤在急诊开颅清除血肿同时夹闭动脉瘤是最佳的选择[40-45]。术前Hunt-Hess分级Ⅴ级病人如果深昏迷，去皮质强直，濒死状态，已脑干功能衰竭，不考虑手术；如果病人尚未出现脑干功能衰竭，则积极手术。本研究显示，即便术前临床症状严重，立即手术在大多数患者中也会取得较好效果。

对于动脉瘤破裂的急性重症病人，CT及CTA可迅速明确诊断。由于CTA成像速度快，无创伤，不需要全麻，急诊和影像科在检查流程上可以同期完成，以最大程度节约时间，其检出颅内动脉瘤的敏感度和特异性接近DSA[46-47]。CTA检查过程中有可能再次出血，如果病人原来神经状况好，而迅速神经功能恶化，通过及时恰当的开颅减压和动脉瘤夹闭，病人也会有好结果。术者亲自在影像工作站上重建图像，根据需要进行旋转、剪切和测量，可了解动脉瘤的位置、大小、形态、瘤顶指向、是否钙化、与周围骨质以及血管的关系等(图2)，对制定动脉瘤的治疗方案、预防术中动脉瘤破裂及有效夹闭瘤颈有重要的指导价值[23-24]。因此，CTA可以代替DSA检查，在指导手术方面还具有优势。

图2 术前CTA显示动脉瘤位置、形状及其与骨性结构的关系

由于蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛、脑水肿、脑肿胀，给外科开颅手术治疗增加了难度。因此，对于手术时机有不同的意见，但近年来对于动脉瘤破裂后早期(初次出血后3 d内)和超早期(初次出血后24 h内)手术已被接受[48]。本组病例均是在超早期通过绿色通道施行紧急、即刻手术，理由是动脉瘤破裂合并颅内血肿后超早期，尤其是6 h内的手术，脑水肿还不严重，清除部分血肿后，脑组织可以松弛，可以降低手术难度。后交通动脉瘤破裂合并颅内血肿时，同侧侧脑室往往受压移位，通过脑室盲穿放脑脊液以降低松弛脑组织的难度较高，而打开脑池后进一步做终板造瘘，可以释放更多脑脊液。对于绝大部分病例，虽然按照扩大翼点入路开颅，但部分清除血肿后、在打开脑池的过程中，吸引器牵拉着力处保持在额叶外下表面，用显微剪刀打开终板是安全可行的。术后通过终板造瘘处在三脑室内置管脑脊液引流，可以缓解早期颅内压增高和晚期脑积水的发生率(图3)。经终板释放脑脊液后脑压下降明显，不需要用力脑牵开，就可以有足够的手术操作空间，随后显露、分离和夹闭动脉瘤的过程中可以减少对血管的激惹，减轻手术造成的脑血管痉挛，避免未成熟破裂。

图3 术后CT复查显示血肿清除彻底，无脑积水及严重脑水肿

决定后交通动脉瘤破裂继发脑内血肿手术预后的主要因素为术前病人神经功能状态；按照绿色通道的理念组织实施紧急手术，术中终板切开，可减少再破裂风险，降低手术难度。清除血肿的同时夹闭动脉瘤，按照动脉瘤显露和夹闭原则，避免术中破裂。可以及时抢救病人，尽管有脑内血肿很危险，病人状况也不佳，但仍要遵循微创理念，尽量保护血管和脑组织，远期手术效果也会很好。

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