营养风险筛查2002在晚期肿瘤患者营养状况筛查中的运用

张夏兰 沈夕坤 黄玉宇

营养风险是指现有或潜在的与营养有关因素所导致患者出现营养代谢不良结局的风险[1]。有营养风险的患者若不能获得合理的营养支持，可影响免疫功能，导致严重细菌或真菌感染或伤口不愈等并发症，增加不利的临床结局的风险，影响身体康复[2]。营养风险筛查2002(NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会推荐的适用于住院患者的营养评估工具，能前瞻性地反应患者营养状态变化，也是中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的营养状况筛查工具[3-5]。Bozzetti对1 453名肿瘤患者进行营养风险评分，约1/3患者存在营养风险，恶液质、厌食和疲劳是营养恶化的主要原因[6]。规范化的营养支持治疗对肿瘤患者疾病的预防、治疗及预后都具有重要的作用，可以增强人体免疫力，改善抗肿瘤治疗的效果，减少并发症发生，提高患者生活质量。作为营养支持小组的成员，临床药师旨在利用NRS2002对苏州市中医医院肿瘤科住院患者进行营养状况筛查，比较不同癌种患者的营养不足和营养风险比例，协助医师为患者制定个体化营养支持提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取苏州市中医医院肿瘤科2016年1月—2017年2月入院的517例晚期肿瘤患者为研究对象，其中男性305人，女性212人，平均年龄71.16±13.36岁。入选标准：年龄大于18岁，小于90岁；住院天数大于等于2天；诊断为晚期肿瘤患者；无意识障碍，认知清晰；入院后24 h内未行手术，患者知情同意。

1.2 收集患者基本信息

通过问卷调查形式，询问患者临床身高、体重、饮食情况和近3个月患者体重变化情况。记录患者的临床诊断、性别、年龄、疾病分期、血常规指标和生化指标。追踪患者住院阶段的营养支持情况和住院天数等信息。

1.3 营养筛查与评估

1.3.1 判断是否存在营养不足 根据文献，计算体质指数：BMI=身高/体重2，若BMI<18.5 kg/m2判断为营养不足。如果患者无法测量身高体重，由生化指标进行判断：血清白蛋白<35 g/L或前白蛋白<180 mg/L为营养不足[7-9]。

1.3.2 NRS2002营养筛查 由临床药师完成营养问卷调查获取患者信息，NRS2002评分结果由BMI或近3个月体重变化情况、疾病分级和年龄三方面得分相加。根据NRS2002营养筛查量表对应的不同营养状态受损情况和疾病严重程度打分，年龄超过70岁，总分上再加1分。若NRS评分≥3分则表示该患者存在营养风险，需要营养支持；若评分<3分表示暂不存在营养风险，暂不需要营养支持。

1.4 数据统计

2 结果

2.1 不同肿瘤类型患者的营养不足和营养风险发生情况

按常见肿瘤类型分类，517例肿瘤晚期患者有肺癌164例，乳腺癌16例，消化道肿瘤220例以及其他癌种患者117例。517例晚期肿瘤患者中，营养不足的比例为19.54%(101/517)，营养风险发生率为49.52%(256/517)(表1)。

表1 不同肿瘤类型患者的营养不足和营养风险发生情况[n(%)]

2.2 不同营养状况分组患者的营养指标比较

根据患者NRS2002评分结果，NRS2002<3分的分为营养正常组，NRS2002评分≥3分的患者分为营养风险组，将营养正常组和营养风险组进行总蛋白、血红蛋白、总胆固醇值和NRS2002评分的比较。除了总胆固醇一项外，其他项都有统计学差异(P<0.05)，结果提示我们可以将总蛋白和血红蛋白的值作为评价营养风险的指标值进行评估和比较(表2)。

表2 不同营养状况分组患者的营养指标比较

2.3 不同癌种的营养指标比较

将肺癌、乳腺癌、其他癌种和消化道肿瘤患者的平均年龄、BMI和营养指标、住院天数和NRS2002评分进行组间比较。前三组的年龄与消化道肿瘤患者无显著性差异，消化道肿瘤患者的前白蛋白、血清白蛋白、总蛋白和血红蛋白显著低于肺癌组、乳腺组与其他组，消化道肿瘤组的平均住院天数为(12.26±10.79)天，显著高于乳腺癌组和其他组。消化道肿瘤组的NRS2002评分为(3.55±1.81)分，显著高于其他癌种组(P<0.05)(表3)。

表3 不同癌种患者的营养指标比较

Note：Compared with digestive tract tumor，*P<0.05.

2.4 营养支持情况汇总

261例营养正常的晚期肿瘤患者接受肠内营养支持率为3.83%，接受肠外营养支持率为10.73%，无营养风险的患者接受营养支持率为14.56%。256例营养风险组的患者肠内营养支持率为15.63%，肠外营养支持率为48.05%，即有营养风险的患者接受营养支持率为63.67%。晚期肿瘤患者接受肠内营养与肠外营养的比例约为1∶3。我们在营养风险组和营养正常组间以及不同癌种的组间进行差异分析，营养不良组与营养正常组患者肠内营养支持率和肠外营养支持率的有显著性差异(P<0.0001)，不同癌种的肠内营养和肠外营养支持率也有明显差异(P<0.0001)(表4)。

表4 不同住院患者营养支持情况[n(%)]

2.5 营养风险与临床结局的关系

统计营养风险组和营养正常组的平均住院时间分别为(14.43±11.82)天和(8.29±6.93)天，差异有统计学意义(P<0.05)，但此研究为单因素分析，但考虑到住院天数同时受到肿瘤类型和临床特征等多因素，推测营养风险与住院天数可能相关。

表5 营养风险与临床结局的关系[n(%)]

3 讨论

营养不良是住院患者常见的问题之一，是致死率的相关重要因素。Ollenschläger调研显示，约40%～80%的恶性肿瘤患者伴有不同程度的营养不足。50%的肿瘤患者在接受抗肿瘤治疗阶段存在体重下降的现象，15%的患者体重丢失10%以上[10]。张晓芹等[11]运用NRS2002对北京丰台医院的276例恶性肿瘤患者进行营养评价，营养不足和营养风险的发生率分别为12.3%和60.9%。方仕等[12]对广州4家教学医院共2550例住院患者进行营养筛查，营养不足和营养风险的发生率为17.8%和41.5%。本研究结果表明517例晚期肿瘤患者中营养不足率为19.54%，营养风险发生率为49.52%，近半数的患者存在营养风险，这与近年来国内外的调研结果相似。其中，261例营养正常的晚期肿瘤患者有14.56%接受了营养支持，256例有营养风险的晚期肿瘤患者接受营养支持治疗的比例仅为63.67%，提示我院晚期肿瘤患者营养支持有不合理情况。NRS2002能够前瞻性判断患者营养状态变化，有利于医师判断患者是否需要营养支持的指征，便于及时反馈患者营养状况。

本研究比较不同癌种的肿瘤患者营养指标结果，消化道肿瘤患者的前白蛋白、血清白蛋白、总蛋白和血红蛋白的值显著性地低于其他组别。消化道肿瘤患者的NRS2002均值为(3.55±1.81)分，显著高于其他肿瘤组。消化道肿瘤患者的平均住院天数也长于其他癌种患者。以上结果提示我院消化道肿瘤患者的营养状态较差，分析原因：肿瘤疾病的消耗增加引起机体代谢异常；抗肿瘤药物的副作用对患者造成胃肠道影响；消化道恶性肿瘤患者消化吸收功能障碍，如食管癌患者吞咽困难造成进食障碍营养摄入过少；消化道梗阻出现恶心、呕吐，导致进食减少，进一步导致营养风险增高[13-14]。因此我们应重视消化道肿瘤的营养支持，为患者提供合理的个体化营养支持治疗。我们的分析数据同时证实我院晚期消化系统肿瘤患者的营养支持率与其他晚期癌种患者相比无统计学差异，这一结果提示我们应重视晚期肿瘤患者的营养支持治疗。

张弢等[15]比较了156名手术后的消化道肿瘤病人接受热量相当的肠内营养(EN)和肠外营养(PN)支持的临床疗效，观察营养指标变化情况和手术并发症的发生率。术后第8天，EN和PN病人均由负氮平衡转为正氮平衡，EN组上升数值优于PN组。从营养指数恢复来看，EN经肠道吸收，能更好的被机体利用；从安全性角度比较，EN组的切口感染率和肺部感染率均低于PN组；因此作者认为消化道肿瘤术后患者给予早期EN支持，相比PN可以更有效的改善患者营养状况、减少手术后并发症。

我院肿瘤科住院患者接受EN和PN的比例为1∶3，有营养风险且进行营养支持的患者中接受PN治疗的人数为123例，远超过EN治疗的40例，说明医师对肠内营养的重视不足。肠内营养无论在改善免疫功能、耐受度、缩短住院时间还是依从性来看，比肠外营养更有优势[16]。相关专家建议当胃肠道有功能时首选肠内营养，胃肠道功能不全或功能障碍时再使用肠外营养。

我们运用NRS2002对肿瘤科晚期患者进行营养状态评估和筛选，比较不同癌种的晚期患者的营养风险、营养支持情况和临床指标的差异。研究结果提示应增加临床对营养支持的重视，临床药师建议医师优化营养诊疗流程，即入院进行营养筛查和评定，为营养风险的患者制定实施营养诊疗计划，重点监测消化道肿瘤患者营养情况变化，再评定并更新营养诊疗计划。此项研究不足为纳入的样本量有限，并缺少与其他科室的横向对比，同时研究设计的营养水平和住院时间仅为单因素分析，因住院天数同时受到肿瘤类型和临床特征等多因素影响，推测营养风险与住院天数可能相关，将来我们将收集更为详细的临床资料，进一步分析二者的相关性。后期我们将在全院重点科室进行营养筛查调研，为医师对更多的患者规范化营养支持提供依据。