关节镜Bankart修复术与改良Bankart修复术治疗创伤性复发性肩关节前脱位近期疗效比较

彭 璐，桂光明

肩关节前脱位是骨科常见的关节疾病，因肩关节功能及解剖的复杂性，肩关节前脱位也是全身关节脱位中发生率最高的关节[1-2]。创伤性复发性肩关节前脱位多由严重的外伤暴力引起，因为首次脱位后引起损伤，虽然治疗得以复位，但因为未获得有效的休息和固定，肩关节稳定结构病理改变亦未得到完全修复，当患者后续活动中有轻微外力损伤时易发生复发性脱位[3]。Bankart损伤是发生肩关节创伤性复发性前脱位最常见病理原因，因此，如何有效修复Bankart损伤就成了治疗创伤性复发性肩关节前脱位的关键[4]。随着对创伤性复发性肩关节前脱位解剖及生物学研究的深入，开放性手术与关节镜手术已经成为治疗创伤性复发性肩关节前脱位的核心术式，且成功案例越来越多[5-6]。但关于二者疗效比较的研究较少。本研究拟对此进行研究，以期为创伤性复发性肩关节前脱位患者的治疗寻求最佳的途径。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择 2014年2月—2017年2月我院收治的创伤性复发性肩关节前脱位90例。纳入标准：①所选患者均于术前行肩关节X线、CT三维重建及磁共振成像检查确诊为创伤性复发性肩关节前脱位，均为肩关节单方向不稳定；②患者及家属了解研究内容和目的，明确治疗风险，愿意配合研究调查；③既往有肩关节前脱位病史。排除标准：①身体状况较差，不能耐受手术治疗者；②初发性、习惯性、固定性肩关节脱位者；③合并其他肩关节韧带损伤；④合并关节囊松弛症；⑤术前肩关节僵硬或广泛软组织损伤。按治疗方式分为研究组与对照组，每组45例。研究组男28例，女17例，年龄19～36(26.84±4.91)岁；病程3.4～26.4(12.3±3.4)个月；脱位次数3～16(6.5±2.7)次；按照损伤部位可分为：左肩14例，右肩31例；按照初次损伤方式可分为：运动损伤16例，打击伤13例，交通伤9例，其他7例。对照组男27例，女18例，年龄20～37(26.93±4.85)岁；病程3.6～26.1(12.4±3.2)个月；脱位次数3～15(6.4±2.5)次；按照损伤部位可分为：左肩15例，右肩30例；按照初次损伤方式可分为：运动损伤15例，打击伤14例，交通伤10例，其他6例。2组性别、年龄、病程、脱位次数、损伤部位及初次损伤方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 手术由同一手术组医生完成，采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者取沙滩椅位，首先标记肩关节骨性解剖标志，确定肩关节各个入路。

1.2.1研究组：所选患者给予关节镜Bankart修复术进行治疗，常规自肩峰后外侧软点入路行关节镜检查，监视下建立肩关节前方入路和前上外侧入路，分别置入工作通道，探查盂肱关节内的所有结构，了解有无骨性盂唇缺损、是否有肩关节上盂唇撕裂(SLAP)损伤、是否存在Hill-sachs损伤、肱二头肌肌腱是否完整以及是否存在游离体等，同时观察证实Bankart损伤的诊断并了解其损伤类型。在关节镜下将破损的盂唇边缘彻底松解直达新鲜骨质，用铲刀充分松解前下关节囊盂唇损伤处粘连，松解后的盂唇及关节囊边缘新鲜化处理，评估置钉部位并用等离子消融刀定位标记。依次应用导向器在关节盂盂缘骨质上5点半到2点位置的软骨面上均匀斜行45°左右钻孔，打入3～5枚钛合金带线锚钉(美国Depuy Mitek公司G2，美国施乐辉公司Twinfix)修复Bankart损伤，并应用引线器将缝线引入破损的盂唇，缝合时，由下而上依次从5点位置逐一开始，然后提拉复位直至锚钉位置拉紧后打结固定。术后不放置引流管。图1、2。

1.2.2对照组：所选患者给予改良Bankart修复术进行治疗，即Montgomery&Jobe术式。在喙突外侧远端2 cm处开始向下至腋前皱襞处作一3～5 cm长切口，分离三角肌及胸大肌之间的间隙，向内侧牵开喙肱肌及联合腱，向外侧牵开三角肌，显露肩胛下肌肌腱并在其上2/3与下1/3交界处横向切开肩胛下肌。剥离并显露关节囊与关节盂缘，沿肩胛下肌肌腱方向水平切开前关节囊，缝线悬吊于关节盂缘的上下关节囊瓣上，并向两侧牵开。将前颈部关节囊与肩胛盂使用骨膜剥离器进行剥离(剥离范围与Bankart损伤范围一致)，关节盂缘光滑处用刮匙刮出新鲜骨面至渗血。分别在平行于关节面方向于关节盂边缘2点半、4点半、6点半位置钻孔打入钛合金带线锚钉，锚钉线自盂唇及关节囊内侧深层传出，将肩关节维持约60°外展，30～40°外旋位，在上提状态下将下部关节囊向肩胛颈靠拢，再应用上方和中间的锚钉将上、下关节囊拉拢缝合固定。最后将肩关节置于40°外展和50°外旋位，应用非可吸收缝线行关节囊叠瓦状缝合，用生理盐水冲洗后依层次分别缝合切口，结束手术后必要时放置引流管引流。见图3。

1.3术后处理 患肢用三角巾悬吊于胸前4～8周，术后2周可开始主动行各方向活动，严格避免外展外旋位活动，根据患者疼痛耐受程度逐渐加大被动活动度。术后6周开始肩关节轻度外展、内旋位及肘关节屈曲90°位，同时可行渐进性肌力强化训练。术后12周可去除三角巾，恢复正常的关节活动度。

1.4观察指标 对所选患者随访1～24个月，分别于术前、术后12周采用Bigliani肩关节不稳手术修复后稳定性评分系统[7]、Rowe肩关节修正评分系统[8]和疼痛视觉模拟评分(VAS)[9]标准对患者进行肩关节功能评估，统计2组术后并发症的发生情况。

图1 关节镜下可见Bankart损伤，盂唇-离肩关节囊-韧带复合体与盂唇分离

2 结果

2.1手术后Bigliani肩关节不稳手术修复后稳定性评分比较 Bigliani肩关节不稳手术修复后，研究组疼痛、活动范围、活动水平评分及总分均高于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2手术后Rowe肩关节修正评分比较 研究组稳定性、活动度、功能评分及总分均高于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3手术前后VAS评分比较 术前，2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组VAS评分均明显低于术前，且研究组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表1 2组创伤性复发性肩关节前脱位手术后Bigliani肩关节不稳手术修复后稳定性评分的比较情况分)

注：研究组给予关节镜Bankart修复术,对照组给予改良Bankart修复术

表2 2组创伤性复发性肩关节前脱位手术后Rowe肩关节修正评分比较分)

注：研究组给予关节镜Bankart修复术,对照组给予改良Bankart修复术

2.4术后随访结果及术后并发症发生情况 本组90例均获得随访，随访时间为(18.61±2.54)个月，随访期间手术切口均达Ⅰ期愈合，正常活动完全恢复，肩关节无明显主观不适，无再发肩关节脱位及半脱位，术后恐惧试验(无残存)、下放不稳测试均为阴性。同时在随访过程中，无一例出现关节腔积血、切口感染等并发症，仅对照组有1例在早期负重时出现轻微肩关节前方疼痛，经加强功能训练及对症治疗后疼痛症状逐渐消失。

表3 2组创伤性复发性肩关节前脱位手术后Rowe肩关节修正评分比较分)

注：研究组给予关节镜Bankart修复术,对照组给予改良Bankart修复术

3 讨论

肩关节是一种球窝关节，在日常生活中可频繁做伸展、收缩、旋转等动作，活动范围较大，且其较复杂的解剖和生物力学特点也决定了其易脱位的特性[10]。在全身关节脱位中，肩关节脱位约占50%，其中肩关节前脱位占全部肩关节脱位的80%～90%[11]。有研究发现，在所有肩关节脱位病例中，约有96%属于创伤性脱位，且好发于青年男性[12]。创伤性复发性肩关节前脱位是一种由骨性结构异常、软组织损伤或异常及周围肌肉功能不全等多种致病因素综合作用而导致的肩关节疾病，Bankart损伤是其最常见的病理原因，破坏了前部盂肱关节在外展外旋位时的静态稳定性，引起肩关节病理性松弛[13]。目前临床若对该病采用保守治疗方式，发生再脱位的概率高达78%，因此手术方式修复Bankart损伤已成为临床治疗创伤性复发性肩关节前脱位的共识[14]。

传统开放手术具有直观显露手术区域，直视下解剖结构清晰、操作简便、手术时间短、肩关节稳定性恢复良好等优点，易于初学者掌握，也被广大学者公认为是治疗创伤性复发性肩关节前脱位的首选术式[15]。随着对创伤性复发性肩关节前脱位解剖及生物学研究的深入，传统开放性手术的缺陷逐渐体现了出来，如手术创伤大，术后恢复周期长，术后瘢痕较长影响美观，肩关节深部视野暴露困难、易损伤周围血管神经及组织器官，术后并发症较多等[16]。因此，寻求一种损伤小、再手术率低、术后并发症少，可观察深部关节组织的手术方法成了临床工作者亟需解决的问题。

关节镜治疗方法始于20世纪80年代，随着医疗技术的不断发展，其技术也不断成熟，目前关节镜下行Bankart修复术治疗创伤性复发性肩关节前脱位已成为临床研究热点[17]。肩关节镜下Bankart损伤的修复原理主要是重建肩关节的盂唇高度并恢复盂唇关节囊复合体的完整性以重建肩关节前方的稳定性。早期有报道称该术式复发率较高，最高达44%[18]。但最近有研究报道，关节镜下行Bankart修复术治疗创伤性复发性肩关节前脱位的复发率已降至10%以下，特别是结合缝合锚钉法，其临床疗效与开放性手术相当，且术后并发症发生率较低，有利于患者术后的恢复[19]。本研究采用的缝合锚钉最大的优势是可以用金属带线锚钉将关节囊-盂唇复合体直接固定于肩盂前缘，具有多点固定和高稳定性，以达到骨与韧带的良好愈合[20]。与传统的开放性手术比较，关节镜治疗时间较长，对操作者要求较高，但手术治疗的创伤小，出血少、疼痛轻，通过镜下操作视野开阔，可直接、动态地探查肩关节深部的病理改变，便于重建[21]。

本研究结果显示，研究组术后Bigliani肩关节不稳手术修复后稳定性评分总分及Rowe肩关节修正评分总分均高于对照组，且研究组VAS评分低于对照组。提示关节镜下行Bankart修复术治疗创伤性复发性肩关节前脱位的临床疗效优于开放性Bankart修复术，且术后疼痛程度明显降低，更能快速恢复肩关节正常解剖结构，最大程度地恢复其正常生物力学功能。