罗哌卡因切口浸润联合静脉自控镇痛对肝癌肝切除术患者术后疼痛及早期康复的影响

谭 栎，葛 佳，樊雅玲，黄 斌，罗倩苏

对于肝癌患者，开腹肝切除术是其最理想的治疗手段，但由于该术式需暴露腹腔脏器，手术切口和创面较大，损伤组织较多，会加剧患者术后疼痛程度，故该术式也是各类外科手术中疼痛程度较大的术式之一[1]。因此，如何有效减轻肝癌患者术后疼痛程度，缩短患者住院时间，改善术后生活质量是目前临床亟需解决的问题。有文献报道，罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，相比常规自控静脉镇痛，其连续切口局部浸润麻醉可以有效减轻术后切口的疼痛[2]。大量研究证实了罗哌卡因在剖宫产、肾切除术、直肠手术等术后的镇痛效果是安全有效的[3-5]，但对于开腹肝切除术后的镇痛效果、肝肾功能及不良反应的报道较少。本研究选取我院收治的行肝癌肝切除术患者作为研究对象，对其应用罗哌卡因持续切口浸润麻醉联合静脉自控镇痛(PCIA)进行术后镇痛，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2016年3月—2017年3月收治的接受肝癌肝切除术74例。纳入标准：①符合第8版《内科学》中肝癌的诊断标准[6]，且经病理学确诊为肝癌，并具有手术切除适应证；②患者及其家属了解本次研究目的与风险，并签署知情同意书，且经医院伦理委员会审核通过。排除标准：①精神、意识障碍者；②合并心脏疾病、血液疾病、肝脏疾病、肺脏疾病和肾脏疾病等原发疾病、原发免疫缺陷疾病；③不能配合本研究者；④对本研究药物存在禁忌证或过敏反应者；⑤既往有腹部手术或外伤史。按镇痛方法分为研究组和对照组，每组37例。观察组男24例，女13例，年龄36～79(56.41±7.13)岁；体重指数(BMI)为(24.2±3.6)kg/m2；切口长度(22.4±2.8)cm；按照美国麻醉医师协会(ASA)分级[7]标准可分为Ⅰ级22例，Ⅱ级15例。对照组男26例，女11例，年龄38～78(56.53±6.94)岁；BMI为(24.6±3.4)kg/m2；切口长度(22.6±2.5)cm；按照ASA分级标准可分为Ⅰ级21例，Ⅱ级16例。2组性别、年龄、BMI、切口长度及ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 研究组术毕应用罗哌卡因持续切口浸润麻醉联合PCIA，对照组应用生理盐水持续切口浸润麻醉联合PCIA。所选患者均由同一手术间的同一诊疗组的麻醉医师完成操作。麻醉诱导给予丙泊酚(Fresenius Kabi AB，批准文号：国药准字J20080023，规格：20 ml：0.2 g)1.5～2.0 mg/kg或依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H32022379，规格：10 ml：20 mg)0.15～0.3 mg/kg、咪达唑仑(浙江九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20113387)0.05～0.1 mg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg)0.12 mg/kg、地塞米松(成都天台山制药有限公司，批准文号：国药准字H51020723，规格：1 ml:5 mg)0.1 mg/kg和芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 ml：0.1 mg)2～4 μg/kg依次静脉滴注，经口气管插管，间歇正压通气，术中采用静吸复合全身麻醉，术中以丙泊酚0.06～0.1 mg/(kg·min)、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143314)0.1～0.5 μg(kg·min)、顺式阿曲库铵8～12 μg (kg·min)、右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 ml：200 g)0.2～0.5 μg (kg·min)静脉维持麻醉。手术根据肿瘤位置的不同行肝切除术，关闭腹膜前，研究组用0.75%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 ml：100 mg)10 ml，对照组给予生理盐水10 ml，分别于切口两侧逐层浸润阻滞壁层腹膜、筋膜层及皮下组织，并同时在手术切口皮下及深筋膜埋置长约20 cm的多孔渗透导管，将渗透导管固定于皮肤后，逐层缝合肌层及皮肤。将渗透导管与弹性输注泵相连，弹性输注泵内充入0.2%罗哌卡因250 ml，采用4 ml/h的输注速度恒速释放。对照组在与研究组相同的位置注射等量生理盐水。所选患者均于手术结束后应用中心静脉置管三通管装置连接PCIA，镇痛药物配方：舒芬太尼1.5 μg/kg和格拉司琼(齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20054797，规格：3 ml：3 mg)3 mg加入生理盐水稀释至150 ml，参数设置为流速2 ml/h，单次静脉自控镇痛泵计量2 ml，锁定时间15 min，并在手术结束前30 min给予静脉注射器舒芬太尼5 μg预注剂量，若术后疼痛剧烈，可口服非甾体类镇痛药，必要时肌内注射哌替啶(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022074，规格：2 ml：100 mg)50 mg。

1.3观察指标

1.3.1疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]：管床医师在纸上面划一条10 cm长的横线，横线的一端用0作标记，表示无痛；另一端为用10作标记，表示剧痛；二者间部分用1～9作标记，分别表示不同程度的疼痛。然后让患者根据自我疼痛感觉在横线上作一记号，表示疼痛的程度。所选患者分别于术后4、8、12、24 h进行疼痛程度的评估。

1.3.2临床评价指标：观察记录2组术后PCIA药物使用量、术后首次下床活动时间、腹腔引流管拔出时间、术后住院时间。

1.3.3生化指标：检测2组术后第3天丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等肝肾功能指标的变化情况，同时记录2组术后不良反应发生情况。

2 结果

2.1术后VAS评分 研究组术后4、8、12、24 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2肝肾功能指标 2组术前肝肾功能指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，2组血清ALT、AST、APTT及PT水平高于术前，血清ALP、DBIL及TBIL水平低于术前(P<0.05)，2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组肝癌肝切除术后不同时间段疼痛视觉模拟评分比较分)

注：研究组关闭腹膜前用0.75%罗哌卡因，对照组给予生理盐水

表2 2组肝癌肝切除术手术前后肝肾功能指标变化情况比较

注：研究组关闭腹膜前用0.75%罗哌卡因，对照组给予生理盐水；ALT为丙氨酸转氨酶，AST为天冬氨酸转氨酶，ALP为碱性磷酸酶，TBIL为总胆红素，DBIL为直接胆红素，PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间；与术前比较，aP<0.05

2.3临床指标 研究组术后住院时间、腹腔引流管拔出时间、首次下床活动时间短于对照组，术后PCIA少于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表3。

表3 2组肝癌肝切除术术后临床指标比较

注：研究组关闭腹膜前用0.75%罗哌卡因，对照组给予生理盐水

2.4术后不良反应 经治疗后，研究组发生不良反应3例(8.1%)，其中恶心呕吐2例，嗜睡1例；对照组发生9例(24.32%)，其中恶心呕吐3例，嗜睡、切口渗液和皮肤瘙痒各2例。研究组不良反应发生率低于对照组(χ2=9.416，P=0.024)。2组不良反应均较轻微，经对症治疗或用药时间的延长，大部分不良反应均得到缓解。

3 讨论

术后疼痛主要来源于外科手术切口。开腹肝切除术手术切口大、受损组织多，会直接兴奋伤害性感受器末梢，调节神经系统反应性，导致术后持续且剧烈的疼痛[9-10]。术后持续性疼痛可影响多个系统的生理功能，进而出现肺内感染、肠功能恢复延迟及下肢静脉血栓等严重并发症，不利于术后康复，延长住院时间[11]。目前临床提倡联合应用不同作用机制的药物和镇痛方法，以达到理想的镇痛及早期康复效果[12]。有研究报道，应用罗哌卡因局部浸润麻醉手术切口，不仅可提高术后镇痛效果，同时可降低恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反应发生率[13]。

罗哌卡因是一种新型的左旋体长效酰胺类局部麻醉药，有麻醉和镇痛的双重效应，主要通过抑制钾离子通道来阻滞神经末梢的伤害性刺激，从而达到缓解疼痛的目的[14]。有学者称，罗哌卡因对中枢神经系统和心血管系统毒性较低，且能收缩血管，在局部浸润时吸收较慢，可延长作用时间，最长镇痛时间可达12 h[15]。同时其麻醉效果好，镇痛起效迅速，这使得其适用于术后或其他急性疼痛治疗，可提供良好的镇痛效果[16]。本研究结果显示，研究组术后4、8、12、24 h VAS评分低于对照组，提示应用罗哌卡因持续切口浸润麻醉可以达到理想的镇痛效果，明显降低患者术后疼痛程度，有利于术后快速康复。

肝功能损伤是肝癌肝切除术后最常见的并发症之一，可能影响罗哌卡因在体内的代谢[17]。对于肝癌患者，其本身具有潜在肝功能损伤风险，同时手术切除会切除部分正常肝组织，加上PCIA中阿片类药物的使用也会干扰患者肝脏抗氧化防御系统，加重肝功能损伤[18]。本研究结果显示，2组围术期肝肾功能指标水平比较差异无统计学意义，提示应用罗哌卡因持续切口浸润麻醉联合PCIA不会加重患者肝肾功能损伤，其治疗安全性较好，可广泛应用于开腹肝脏手术特别是大部分肝切除术后的镇痛。

快速康复理念是通过循证医学支持的证据，优化围术期处理，降低手术创伤引起的术后应激反应，促进患者术后快速康复的全新临床理念，现已被广泛用于各类手术[19]。手术切口局部麻醉药物浸润麻醉的优势在于药物可直接作用于神经分布较多的皮肤、皮下组织、肌肉及腹膜，对生理功能干扰较小，对躯体疼痛的镇痛作用高效、迅速，对平滑肌及横纹肌影响小，对血流动力学无明显作用，更符合现代快速康复外科理念[20]。本研究结果显示，研究组术后住院时间、腹腔引流管拔出时间、首次下床活动时间短于对照组，术后PCIA用药量少于对照组，且研究组不良反应发生率低于对照组。提示采用罗哌卡因切口局部浸润麻醉联合PCIA可减少阿片类药物用量，降低术后不良反应发生率，缩短术后住院时间。

综上所述，罗哌卡因切口局部浸润麻醉联合PCIA可有效减轻肝癌肝切除术患者术后疼痛程度，减少镇痛药物用量，促进早期下床活动，安全性高。