左卡尼汀对高通量维持性血液透析患者微炎症状态和生存质量的影响

杨鸿玲，吴姝焜，蒲 蕾，洪大情

维持性血液透析(MHD)是终末期肾病的替代治疗方式之一，在临床应用较广泛，但由于长期的透析治疗，易降低患者透析耐受性，存在营养不良、微炎症状态、心脑血管疾病等多种严重并发症，是导致尿毒症患者死亡的主要原因[1-2]。随着血液净化技术的不断发展，血液透析的目的不仅仅是维持患者生命，更重要的是改善患者的生存质量[3]。有研究表示，MHD患者透析不充分或透析液不纯均是导致尿毒症患者微炎症状态的重要原因之一[4]。因此，如何有效控制MHD患者微炎症状态、改善营养不良情况，提高患者生存质量是目前临床亟待解决的问题。本研究选取了本院收治的MHD患者作为研究对象，对其采用了左卡尼汀联合高通量血液透析(HFHD)进行治疗，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2015年1月—2017年2月我院收治的MHD患者304例。纳入标准：①所选患者均规律性透析3个月以上；②患者及家属知情同意参与本研究，签署相关知情同意书，并经医院伦理委员会审核通过。排除标准：①精神、意识障碍；②合并心、肝、肺等器官功能严重异常或其他造血系统、免疫系统严重疾病；③未给予血液透析滤过治疗；④入选前2个月内使用糖皮质激素及免疫抑制剂者；⑤不配合本次研究者。按照治疗方式分为研究组和对照组，每组152例。研究组男83例，女69例，年龄26～78(52.42±8.14)岁，透析时间(13.38±4.26)个月；根据原发疾病可分为：慢性肾小球肾炎67例，糖尿病肾病42例，多囊肾37例，其他6例。对照组男85例，女67例，年龄24～77(52.18±7.96)岁，透析时间(13.53±4.18)个月；根据原发疾病可分为：慢性肾小球肾炎66例，糖尿病肾病44例，多囊肾38例，其他4例。2组年龄、性别、透析时间、原发疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予HFHD进行治疗，使用高通量透析1次/周，应用欧赛OCI-HD150血液净化高通量聚醚砜中空纤维膜血液透析器，有效透析膜表面积为1.5 m2，超滤系数为55 ml/(mmHg·h)；采用碳酸氢盐透析液，抗凝采用低分子肝素，透析液流速为500～800 ml/min，血流量保持在200～250 ml/min，每次透析时间为4 h。研究组在透析结束后予以左卡尼汀注射液(Demo S.A. Pharmaceutical Industry，注册证号：H20130533，规格：5 ml：1 g)5 ml溶于20 ml生理盐水中，静脉缓慢推注，3次/周，共治疗3个月。

1.3观察指标 所选患者均于入院当天凌晨抽取空腹静脉血4 ml，置于3.8%枸橼酸抗凝管中，于30 min内以3000 r/min的速度离心15 min，分离血浆后保存于-80℃冰箱中，待测。血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)采用美国贝克曼库尔特有限公司生产的UniCel DxI 800全自动免疫发光分析仪通过酶联免疫吸附法测定血清hs-CRP水平，具体操作严格按照说明书进行。

1.3.1微炎症指标：主要包括hs-CRP、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)，均采用美国贝克曼库尔特有限公司生产的UniCel DxI 800全自动免疫发光分析仪通过酶联免疫吸附法进行测定，具体操作由专人严格按照说明书进行。

1.3.2营养状况：主要包括血清血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)，采用氧化酶法进行测定，具体操作由专人严格按照说明书进行。

1.3.3生存质量：采用SF-36量表汉化版健康问卷调查[5]进行评估，该量表包括躯体疼痛、总体健康、生理功能、精神健康、生理职能、情感职能、活力、社会功能等8个维度，各维度得分范围为0～100分，得分越高，提示生存质量越好。该量表的Cronbach's α系数为0.81，具有良好信度、效度和敏感性。

1.3.4并发症：记录2组治疗后并发症发生情况。

2 结果

2.1微炎症指标比较 治疗前，2组血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2营养状况指标比较 治疗前，2组血清Hb、ALB、PAB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血清Hb、ALB、PAB水平均高于治疗前，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组维持性血液透析治疗前后微炎症指标变化情况

注：对照组给予HFHD进行治疗，研究组在对照组基础上于透析结束后予以左卡尼汀注射液；hs-CRP为超敏C反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，IL-6为白介素-6；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表2 2组维持性血液透析治疗前后营养状况指标的比较情况

注：对照组给予HFHD进行治疗，研究组在对照组基础上于透析结束后予以左卡尼汀注射液；Hb为血红蛋白，ALB为白蛋白，PAB为前白蛋白;与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.3生存质量比较 治疗前，2组SF-36量表各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组SF-36量表各维度评分均高于治疗前，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组维持性血液透析治疗前后SF-36量表评分的比较情况分)

注：对照组给予HFHD进行治疗，研究组在对照组基础上于透析结束后予以左卡尼汀注射液；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.4不良反应发生情况 经治疗后，研究组发生并发症17例(11.18%)，其中肌肉痉挛7例，高血压6例，低血压和瘙痒各2例；对照组发生33例(21.71%)，其中肌肉痉挛11例，高血压9例，瘙痒6例，低血压4例，心律失常3例。研究组并发症发生率低于对照组(χ2=6.128，P=0.013)。

3 讨论

慢性肾脏病是威胁人类健康的重要疾病之一，近年来，其发病率及病死率均呈明显升高趋势[6]。MHD是当前代替肾脏清除体内毒素和多余水分的一种主要治疗手段，虽可以减轻肾脏负担，消除水肿，一定程度保护残余肾功能，但并不能阻止疾病的发展[7-8]。有研究证实，长期的MHD治疗会因反复、长期的微生物、内毒素、各类化学物质及免疫复合物的混合刺激而普遍存在微炎症状态，临床无明显全身或局部感染征象，发生率为35%～65%[9]。微炎症状态是导致MHD患者心血管事件的重要病理学基础，从而加重肾衰竭的进展并引起营养不良、淀粉样病变、心血管疾病等多种严重并发症[10]。目前，MHD患者微炎症程度已成为评估预后的重要指标[11-12]。微炎症状态多表现为炎性介质、细胞因子的活化，可通过激活单核巨噬细胞系统及增加hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子的释放来诱导炎性反应的发生[13-14]。TNF-α是活化的单核巨噬细胞产生的一种能够直接杀伤肿瘤细胞的细胞因子，是炎性反应中出现最早的一种炎性细胞因子，同时其对其他炎性因子的合成、释放有促进作用，当TNF-α浓度较高时，会增加血管内皮细胞的通透性，造成组织水肿，加重慢性肾脏病患者病情[15]。IL-6是一种由活化成纤维细胞和T淋巴细胞分泌的促炎性细胞介质，其作用机制是使B细胞前体成为产生抗体的细胞，诱导T淋巴细胞大量增殖和分化，增强自然杀伤细胞的裂解功能，造成急性时相反应蛋白水平逐渐增高，从而参与并促进炎症过程[16]。hs-CRP是一种由肝脏合成的全身性炎性反应急性期的非特异性血清指标，当hs-CRP水平连续为5 ～10 mg/L时即可诊断为微炎症状态，对判断MHD患者预后有重要的意义[17]。

透析膜生物不相容性及对炎性递质的清除不充分是MHD患者微炎症状态的主要影响因素，普通的维持血液透析不能清除炎性因子改善患者的微炎症状态[18]。HFHD是用Kuf>20 ml/(h·mmHg)的透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术，HFHD具有良好的生物相容性，不仅可以减少患者的补体激活及炎性反应，高效的清除体内水分，而且还能更好地清除体内多种中分子物质，有利于体内炎性因子的减少，从而改善透析患者的慢性微炎症状态[19-20]。左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的一种小分子水溶性物质，主要功能是能载运长链脂肪酸进入线粒体内质网进行β氧化，为肌肉细胞及其他组织器官的代谢提供能量[21]，同时还能够清除自由基，抑制细胞内信号递质活性氧生成，改善氧化应激状态[22]。大量研究表明，左卡尼汀的缺乏是MHD患者出现营养不良的重要原因之一，为MHD患者进行左卡尼汀的外源性补充可以有效改善患者的营养不良状况，改善患者微炎症状态[23-24]。本研究结果显示，研究组血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均低于对照组，血清Hb、ALB、PAB水平均高于对照组，且研究组SF-36量表各维度评分均高于对照组。提示联合治疗不仅可以提高MHD患者的血清Hb、ALB、PAB水平，纠正患者营养不良状况，提高患者对透析的耐受性，而且可以有效降低患者体内炎性因子水平，改善患者微炎症状态，对提高患者预后生存质量有重要意义。本研究发现，研究组并发症发生率低于对照组。提示采用左卡尼汀联合HFHD对MHD患者进行治疗，可以改善MHD患者体内因左旋肉毒碱缺乏而出现的食欲缺乏、肌痛或痉挛、乏力、心律失常、心肌病及透析低血压等症状，提高治疗安全性。

综上所述，左卡尼汀联合HFHD治疗可降低MHD患者炎性因子水平和并发症发生率，安全性高。