间质性心肌炎死亡法医学鉴定1例

摘 要 近年来，心肌炎致青少年猝死的案件有逐年上升的趋势，应当引起法医鉴定人员的高度关注。在法医学检验中，应当在排除暴力损伤、窒息及中毒等原因后，根据组织学检查确证死亡原因的病理诊断。本文通过该例死亡案件的分析，探讨间质性心肌炎法医学鉴定的要点和注意事项，为司法实践工作提供参考借鉴。

关键词 法医病理学 间质性心肌炎 死亡原因

作者简介：张云龙，江苏警官学院教师，研究方向：法医学。

中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.025

一、案例资料

（一）案情简介

何某，女，13岁。2013年9月25日，何某出现发热、头晕、呕吐等症状。9月26日下午15时许，何某至某乡镇医院就诊，初步诊断：“发热原因待查”，医院给予对症支持处理，下午17时许，何某突发意识模糊、脉搏停止，经医院抢救无效于18时12分死亡。为明确死亡原因，于9月27日对何某进行法医解剖检验。

（二）法医学检查

1.尸表检查

女性尸体，尸长152cm，发育正常，营养中等。尸斑暗红色，分布于颈项、背、腰、臀部及四肢未受压部位，指压稍褪色。尸僵已缓解。黑色直发，顶部发长43.0cm。双眼闭合，双侧睑、球结膜苍白，双眼角膜中度混浊，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径0.6cm。鼻腔内有暗红色液体粘附。双侧外耳道干燥。口唇青紫、皮革样化，口腔粘膜无损伤，舌位于齿列内，牙列完好，牙齿未见缺失。颈部右侧有一处皮肤青紫（“刮痧”所致），大小为3.0cm×1.5cm。左下颌有一处色素沉积，大小为2.2cm×1.6cm。颈部淋巴结未触及肿大，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，甲状软骨及舌骨未触及骨折征象。未见溢沟，勒沟等索沟形成。双侧胸廓对称，无畸形。左锁骨下有一处皮肤青紫，大小为1.5cm×0.4cm。右锁骨下有一处皮肤青紫，大小为1.5cm×1.5cm。腹部未见损伤。左臀部有注射针眼一个。会阴部未见损伤。双手十指甲床青紫，双足十趾甲床苍白。双手背各有注射针眼一个。左膝关节下侧有一处陈旧性擦伤，大小为1.0cm×0.7cm。左小腿中段前侧有一处皮肤青紫，大小为2.0cm×1.5cm。左小腿下段内侧有一个“心”形纹身，右膝关节有一处皮肤青紫，大小为1.3cm×1.1cm。四肢未触及骨折征象。

2.法医病理解剖检验

头皮无损伤，顱骨未触及骨折征象，顶部及枕下头皮无出血。双侧颞肌无损伤出血。颅骨无骨折。硬脑膜完整，硬脑膜外、硬脑膜下及蛛网膜下腔无出血。大脑大小21.0cm×16.0cm×7.0cm，小脑大小11.0cm×7.0cm×3.0cm，脑干大小8.0cm×3.2cm×1.7cm。大脑淤血水肿、小脑及脑干表面及切面无异常。双侧小脑扁桃体对称，无压迹，无扁桃体疝形成。颅底骨无骨折。颈部浅、深肌层无损伤出血。甲状软骨及舌骨无骨折。喉头无水肿，咽喉粘膜充血。左侧扁桃体大小2.0cm×1.6cm×1.0cm，右侧扁桃体大小2.0cm×1.9cm×1.0cm，挤压有脓性分泌物。气管腔及左右支气管腔内有少量粉红色泡沫状液体。食道无异物存积。胸部皮下组织、肌肉无损伤出血。胸骨及锁骨无骨折。左侧胸腔有少量暗红色液体，量约10ml，右侧有大量暗红色液体，量约70ml。左肺大小20.0cm×13.0cm×9.5cm，右肺大小21.0cm×13.5cm×9.0cm，右肺表面点片状出血，双肺表面及切面轻度淤血。心包腔内少量淡黄色液体，量约15ml。心脏重160.0g，大小9.0cm×8.6cm×4.5cm，心外膜下点状出血点。左室壁厚1.0cm，右室壁厚0.3cm，室间隔厚0.8cm。三尖瓣周径5.5cm，肺动脉瓣周径3.1cm，二尖瓣周径5.0cm，主动脉瓣周径3.5cm，心内膜及各瓣膜未见增厚及其他明显异常改变。左冠状动脉开口0.15cm，右冠状动脉开口0.15cm。腹部皮下组织、肌肉无损伤出血。大网膜位于横结肠下侧。左侧腹腔有少量暗红色液体，量约20ml，右侧腹腔有少量暗红色液体，量约7ml。胃内有少量暗红色液体，总量约300ml，未闻及异常气味，胃粘膜点状出血。各段肠管粘膜无出血、坏死，肠系膜未见出血，肠系膜淋巴结未见肿大。阑尾位置、形态正常。肝脏大小23.5cm×17.0cm×5.3cm，表面及切面淤血，胆囊壁光滑，未见结石。胰腺大小22.5cm×5.5cm×1.4cm，质地柔软，表面及切面淤血。脾脏大小13.7cm×7.5cm×5.0cm，被膜无增厚，表面及切面淤血。左肾大小9.0 cm×4.7cm×2.0cm，右肾大小8.5cm×5.5cm×2.1cm，双肾表面及切面淤血。盆腔内有少量暗红色液体，量约70ml。子宫大小4.3 cm×3.5cm×2.1cm。左侧输卵管伞端有一个大小为1.8 cm×1.6cm×1.2cm半透明球状囊肿。膀胱未见明显异常。

3.法医病理组织切片检验

大脑：神经细胞轻度固缩，神经元周围腔隙增宽，神经纤维肿胀，实质血管淤血、扩张明显，白质神经纤维轻度肿胀，蛛网膜下腔血管淤血、扩张，未见炎性细胞浸润，软脑膜下浅层皮质神经纤维肿胀，合并血管外围水肿。小脑：浦肯野氏细胞胞浆嗜酸性变，部分细胞核消失，颗粒层结构正常，白质区域淤血、扩张，蛛网膜下腔轻度淤血，未见炎性细胞浸润。中脑：神经细胞轻度固缩，神经纤维肿胀，实质血管淤血明显。延髓：实质血管淤血、扩张明显，锥体细胞固缩，神经纤维肿胀、轻度水肿。垂体：腺细胞数量结构正常，间质血管轻度淤血，腺细胞间轻度水肿，其余无异常。心脏：心内膜下水肿，散在炎性细胞浸润，内层、中层心肌肌间散在性多量炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，炎性细胞浸润区心肌细胞肿胀、嗜酸性变，心肌束局部排列紊乱，合并肌间水肿，外层心肌及心外膜下炎性细胞浸润明显，相应心肌肌间肿胀，间质血管淤血、扩张明显。心肌组织炎性浸润区域合并心内膜、心肌束膜纤维性增厚，间质纤维组织增生，灶性心肌变性、坏死、纤维化。冠状动脉：冠状动脉分支管壁结构正常，管腔通畅。肺脏：区域性肺泡出血，肺泡水肿，灶性肺泡扩张、破裂。细小支气管腔扩张，管腔内含粉红色分泌物，肺泡间质淤血、水肿明显，肺泡出血区域淋巴细胞、单核细胞增多。肝脏：肝窦扩张、淤血，汇管区淤血、轻度水肿，部分肝小叶中央静脉淤血明显，中央区干细胞变性、肿胀，可见多核肝细胞。胰腺：腺细胞不同程度自溶，间质水肿，间质血管轻度淤血、扩张，腺小叶轮廓清楚，间质血管淤血肾脏：肾小管上皮细胞肿胀，管腔内含少量絮状分泌物。间质血管淤血、扩张明显，合并间质水肿。肾小球肿胀，血管轻度淤血。髓质区域轻度淤血。脾脏：实质动脉周围淋巴鞘结构正常，髓窦淤血明显，部分淋巴内泡增生，红髓淤血。结肠：舟状上皮细胞变性、肿胀，淋巴滤泡增生、体积扩大，粘膜下层及各层平滑肌轻度水肿。小肠：小肠绒毛上皮细胞自溶，肠内无绒毛影，淋巴组织轻度增生，粘膜组织及肌间血管淤血、扩张明显。子宫：可见增生，浆膜层、各肌层发育正常。卵巢：皮质层浆液性囊肿，囊壁可见大小不等的卵泡结构。甲状腺：滤泡大小不等，腔内填充粉红色胶质，间质血管淤血、扩张，轻度水肿，其余无异常。

4.毒（药）物检测

心血、胃组织、肝脏组织中定性均未检出吗啡、可待因、美沙酮、甲基苯丙胺、苯丙胺、麻黄碱、氯胺酮、巴比妥类镇静安眠药、苯二氮卓类镇静安眠药、阿米替林、多虑平、氯氮平、卡马西平和有机磷农药及鼠药毒鼠强。

二、分析及讨论

因发热、头晕、恶心等一般症状入院进行诊疗后死亡的案例，很容易导致医疗纠纷事件的发生，其死因鉴定对于判断案件性质及认定案件责任具有重要意义。通过尸表检查及尸体解剖检验排除机械性暴力死亡原因，通过毒药物检测排除中毒之死原因后，根据组织病理学检查结果判断死亡原因是最直接也最可靠的鉴定方式。

（一）死亡原因分析

根据法医病理解剖检验，何某体表及内脏器官均未检见机械性损伤，颈部未检见缢痕、勒痕、扼痕、抓痕及口、鼻闷堵痕迹，口腔及呼吸道内未检见异物堵塞，故排除机械性损伤及机械性窒息死亡。何某脑、肺、肝、肾、脾、胰等器官组织未发现慢性致死性疾病，排除上述器官生前慢性致死性疾病导致死亡。根据毒药物检测结果，排除常见毒药物中毒死亡。

本例病理检验主要发现，何某心脏心内膜、心肌束膜纤维性增厚，心肌组织弥漫性炎性细胞浸润，心肌变性坏死、纤维化，合并肌纤维增生，急性心肌缺氧性改变，上述心脏病变符合间质性心肌炎的病理诊断，间质性心肌炎影响心脏正常功能，可导致急性心功能衰竭死亡。肺、肝、肾、胰、脾、胃肠等器官组织淤血、水肿，在间质性心肌炎致急性心功能衰竭发生过程可以形成。

综合以上分析认为，何某系患间质性心肌炎，致急性心功能衰竭死亡。

（二）案件启示

据统计，在我国每年死于心脏性猝死的人数约54.4万 ，居猝死发生率之首，其中依次为冠心病、风湿性心脏病、心肌炎等。据国外统计，心肌炎猝死占青少年猝死的10%～44%，已引起国内外学者的普遍关注。 研究心肌炎致死案例，对于司法实践和法医病理学的发展具有现实意义。

1.间质性心肌炎

間质性心肌炎是指炎症主要存在于在心肌间质组织的一类心肌炎，其病变可为弥漫性或局灶性，病变部位心肌间质有不同程度的水肿和细胞浸润。引起间质性心肌炎的常见原因有风湿热、细菌、病毒、寄生虫感染、过敏反应、重金属中毒等。

病毒性心肌炎为一类较为常见的间质性心肌炎，病毒种类以柯萨奇B组病毒最为常见。病毒性心肌炎的临床症状常不明显，往往不能引起人们的充分注意。 儿童患病毒性心肌炎后病死率高，在法医学鉴定中应当引起重视。组织学观察可见局灶性或弥漫性心肌细胞水肿，肌纤维溶解、坏死，间质纤维化，间质内有以淋巴细胞、单核细胞为主的炎症细胞浸润。

此外，尚包括一种原因未明的急性间质性心肌炎，称孤立性心肌炎，多发生于30岁左右的男子，也应引起法医检验人员的注意。由于本病病变局限于心肌而不累及心内膜或心包，故称为“孤立性”。因其原因尚不清楚。本病病程进展快，可在短期内发展为心力衰竭甚至死亡。

2.鉴定要点

首先，应通过尸体检验和毒药物检测排除机械性损伤、机械性窒息及中毒导致的死亡。其次，主要针对心脏病变，根据大体所见与组织学检验判断间质性心肌炎，并同时排除冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等心脏疾病。最后，有条件的情况下，对照被鉴定人的病例资料，寻找符合间质性心肌炎发病和死亡过程的表现。

3.法医学经验

青少年猝死，虽较少见，但其发生对家庭和社会往往造成严重打击。 通常因死者年龄尚轻、既往体检、无家族遗传病史，常被怀疑为他杀致死。尤其是无明显外伤的案件，受害者家属常倾向将责任归咎于医院诊疗过程中发生的医疗事故或医疗过失。在法医检验人员处理此类案件时，应协助做好沟通解释工作，严格按照法医病理学鉴定规范操作和实验，并在鉴定报告中重视死因分析、明确鉴定意见。对于儿童和青少年发生的间质性心肌炎致死案件，必要时可判断其发病原因，如针对病毒性心肌炎死者，若尚未发生腐败，可从心内膜心肌、心包穿刺液中进行组织病原学检测如病毒基因片段或病毒蛋白抗原 ，或通过血清学检查明确其感染病毒的种类。

注释：

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