MRI对前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断及睡眠障碍改善的价值

吴素霞 王强

(福建省泉州市儿童医院放射科，泉州，362000)

前置胎盘是妊娠期严重并发症，在临床主要表现为妊娠中、晚期出现不同程度的阴道出血，是并发胎盘植入的高危因素，近年来随着剖宫产率的上升及二胎政策的开放，前置胎盘并发胎盘植入发病率呈逐渐升高趋势，常导致产后大出血，病情危急，难以控制，且子宫切除率和产妇死亡率均较高[1]。因此更好的识别前置胎盘的类型及准确判断胎盘植入的存在及深度不仅可缓解孕妇的不良情绪，改善其睡眠质量，同时对进行围术期手术风险评估和应急抢救预案的制定意义重大，也是降低孕产妇死亡率和改善母婴预后结局的关键[2]。目前绝大多数医院以超声检查作为产前筛查的主要手段，但是仍存在一定的弊端，尤其无法明确是否存在胎盘植入及植入的深度、范围，而随着磁共振(MR)应用范围的增大，其在产科对于前置胎盘合并胎盘植入的诊断优势明显[3]，因此本研究比较分析MR与超声诊断在前置胎盘患者胎盘植入诊断中的预测价值，并通过多个MR征象来观察胎盘，综合评价MRI对前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月至2017年12月经我院手术及病理证实的24例前置胎盘合并胎盘植入患者临床资料，所有患者均有孕产病史及流产史，排除多胎妊娠者；合并妊娠期高血压、糖尿病、胎儿畸形及胎盘形态异常者等。患者平均年龄(29.6±4.6)岁；平均孕周(33.2±3.4)周，入院时15例表现为无痛性阴道流血，3例无阴道流血；24例孕妇中12例有1次流产及孕产病史，8例有2次，4例有3次及以上。本研究经过我院医学伦理委员会通过并经过产妇和家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超声检查方法 选用GE公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，观察、测量胎盘的位置及其与宫颈内口的关系，疑似前置胎盘并胎盘植入者要进一步观察胎盘血流情况及覆盖区域、回声等，参照《实用妇产科超声诊断学》[4]对前置胎盘并胎盘植入进行诊断。由2名具有5年以上超声检查经验的医师完成。

1.2.2 MR检查方法 磁共振扫描仪为美国GE公司Signa HDe1.5T，体部相控阵线圈。所有患者检查中均未注射对比剂，患者进床前反复训练呼吸及闭气，脚先进仰卧位或左侧卧位。胎盘MRI检查序列和参数如下：单次激发快速自旋回波序列(SSFSE)横断、矢状及冠状扫描，RTr T2 fs FRFSE序列横断、矢状扫描，T1WI采用快速翻转恢复运动抑制(FIRM)序列横断扫描，扩散加权成像(DWI)序列横断扫描。参数如下：SSFSE：TR 1 032-1 060 Ins，TE 104 ms，矩阵256×192，视野40 cm×40 cm，层厚5 mm，层间距1 mm；RTr T2 fs FRFSE:TR 6 667 ms，TE95 ms，矩阵320×320，视野48 cm×48 cm，层厚5 mm，层间隔1 mm；T1FIRM：TR8 ms，TE4 ms，矩阵256×160，视野48 cm×48 cm，层厚6 mm，层间隔1 mm；DWI：b=500，TR7 059 ms，TE72 ms，矩阵96×128，视野40 cm×40 cm，层厚5 mm，层间隔1 mm。扫描范围：扫描范围由子宫底上约2 cm到耻骨联合。所有患者均只行平扫，没有注射镇静剂及对比剂。由2名具有5年以上MR诊断经验的高年资医师分析图像。

1.3 观察指标 以手术诊断或术后病理检测结果为金标准：胎儿娩出后，见胎盘达到或覆盖宫颈内口确诊为前置胎盘；术中发现胎盘与子宫壁粘连，产后不徒手取出胎盘，且取出后子宫收缩较好，但出血量大，无法控制，组织病学检查可见在子宫平滑肌内有绒毛组织，确诊合并有胎盘植入。比较MR与超声诊断2种检测方法对前置胎盘并胎盘植入的检出情况；比较2种检测方法对前置胎盘并胎盘植入检测的诊断价值。

1.4 统计学方法 实验数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计数资料以百分比(%)表示，超声、MRI诊断结果及二者比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声、MRI诊断结果 超声检出前置胎盘22例，胎盘植入9例，漏诊15例。MRI检出前置胎盘23例，其中诊断胎盘植入16例，漏诊8例，漏诊8例中有6例为粘连性胎盘,2例为植入性。超声诊断胎盘植入的总体符合率为37.5%(9/24)、漏诊率63.5%(15/24)，MR诊断胎盘植入的总体符合率为66.67%(16/24)、漏诊率33.33%(8/24)；两者与手术、术后病理结果比较符合率。见表1。

表1 MR、超声检查结果与手术、术后病理诊断符合率比较[例(%)]

图1 胎盘与子宫交界面模糊、凌乱，术中证实粘连性胎盘

2.2 前置胎盘MR特征 妊娠28周后，胎盘位于子宫下段，达到或覆盖宫颈内口，分为3型：边缘性、部分性、完全性。

2.3 胎盘植入MRI征象 胎盘与子宫肌层正常交界线消失，胎盘内条状T2WI低信号(图1)，子宫梨形消失，局部外凸增厚、形态不规则，胎盘内血管影增多或子宫壁或宫旁血管增多(图2)，甚至透过子宫浆膜层，与邻近组织分界不清，如累及膀胱(图3)、宫颈及直肠等。

图2 胎盘轮廓不规则，局部与肌层分界不清，可见条状低信号及较多增粗血管影,术后证实为植入性胎盘

图3 胎盘与膀胱壁分界不清，术后证实为穿透性胎盘

3 讨论

前置胎盘和胎盘植入具有共同的发病因素，即子宫蜕膜发育不良或缺陷，导致受精卵着床后血供不足，受精卵为获得更多的血供进而导致胎盘面积异常扩大，或胎盘绒毛浸入子宫肌层[5]。本组中有1例前置胎盘漏诊，分析原因可能与测量差异及扫描层厚较大对胎盘下缘与宫颈内口的距离判断造成失误有关。胎盘植入是指胎盘绒毛部分或全部侵入子宫肌层，可分为粘连性、植入性和穿透性胎盘3种类型。孕妇通常因子宫峡部的肌纤维含量少以及前次妊娠采取剖宫产分娩造成术后子宫切口瘢痕，导致子宫蜕膜血管无法正常生长发育，胎盘得不到足够血液营养供给，于是不断增长伸展而向上迁移，诱发胎盘植入的产生，进而可引发子宫切除、大出血、邻近器官损害及孕妇死亡等不良妊娠结局，因此早期对胎盘植入进行确诊显得尤为重要。产妇机体功能和心理状态可影响产妇正常妊娠及分娩，出现胎盘功能异常但未确诊的产妇多存在焦虑、紧张以及产前睡眠障碍，可能增加并发症的发生，故有效地对胎盘植入进行确诊在一定程度上也可改善产妇睡眠障碍，提高对分娩的耐受度和生命质量。研究[6]证实，制定合理化的治疗预案可将前置胎盘合并胎盘植入产妇的死亡风险降低50%。

超声检查方法为目前临床对胎盘进行筛查的首选方法，主要用于明确胎盘位置及前置胎盘类型。然而超声检查的准确性受产妇及多种因素的影响，若孕妇胎盘低置、位于后壁或属于完全前置胎盘、边缘前置胎盘则鉴别格外困难，同时检测中若孕妇肠道气体较多、羊水过少或体型肥胖时则影响超声的组织分别率，致使胎盘显示不清，造成一定的漏诊和误诊。近年来，国外产科尝试运用MR检查来诊断胎盘植入。杨柳等[7]研究认为，相较于普通超声MR检查更准确、可靠，通过多平面成像，具有较好的软组织分辨能力，对不同类型的植入性胎盘侵入子宫肌层程度可以进行有效识别；同时可精确了解胎盘与周围邻近组织器官的关系。有学者[8]认为，当胎盘位于后壁或无法准确诊断时，MR是最适合的补充检查方法。目前MR诊断标准尚未完全统一，实际工作中发现产前子宫肌层菲薄等原因影像上有时难以区分粘连性、侵入性胎盘，所以本组研究MR诊断胎盘植入对粘连性、侵入性胎盘不予区分。本组研究中胎盘植入中多具备几种影像表现：子宫胎盘正常交界面低信号消失,胎盘内见条状T2WI低信号，子宫梨形消失，局部外凸增厚、形态不规则，胎盘内血管影增多或子宫壁或宫旁血管增多，甚至与邻近组织分界不清，可累及膀胱、宫颈及直肠等。本组漏诊8例中粘连性胎盘(6例)占大多数，我们认为该型胎盘植入的诊断困难,可能与瘢痕附近子宫肌层菲薄仅表现为条低信号带、无法区分结合带，还有经验欠缺等有关。另外本研究中MR检查的诊断符合率(66.67%)高于对照组(37.5%)，MR可多方位成像，具有较高的软组织分辨能力，同时也与孕妇为高度疑胎盘植入，检验师高度重视所引起的偏倚有关。目前临床尚未明确钆对比剂会对胎儿造成负面影响，但钆对比剂的确能透过胎盘到达胎儿，因此美国放射学会建议，除非绝对需要，孕期应尽量避免使用钆对比剂。

综上所述，MR检测提高了前置胎盘患者胎盘植入的临床诊断率，且具有较好的诊断符合率，具有一定的临床价值。但由于本研究的样本量较小，因此尚需要多中心、大样本检查结果加以证实。