胸膜外孤立性纤维瘤的影像及临床病理特征（附11例报告及文献复习）

韩佳悦，沙 琳，韩 宁，于 洋

（大连医科大学附属第二医院放射科，辽宁 大连 116027）

2013年WHO软组织肿瘤分类将孤立性纤维瘤（Solitary fibrous tumors，SFT）列为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤，属于中间性（偶有转移性）。SFT多发生于胸膜，胸膜外孤立性纤维瘤（Extrapleural solitary fibrous tumor，ESFT）临床罕见。影像学对SFT的定位、定性诊断及指导治疗有重要意义，本文回顾性分析11例ESFT的影像学表现及临床病理特征，旨在提高对该病的认识及诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月—2016年12月在我院经手术病理证实的11例ESFT患者的资料，其中男9例，女2例，年龄26～63岁，平均46.4岁。表1归纳了病人的临床信息，包括年龄、性别、肿瘤位置以及病理结果。

表1 11例ESFT患者临床病理资料及CT表现

1.2 检查方法和参数

11例患者均行CT平扫及增强扫描，采用Siemens 64层螺旋CT，管电压120 kV，管电流自动检测，层厚/间距为1 mm/1 mm；增强扫描对比剂采用碘普罗胺（300 mg/mL），剂量为 1.5～2.0 mL/kg 体质量。11例中2例同时行MRI平扫及增强扫描，采用GE 1.5T MR扫描仪，扫描前经肘静脉注入Gd-DTPA，注射速率为 2 mL/s，剂量为 0.2～0.4 mL/kg 体质量，使用体部线圈，行T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制序列常规扫描及T1WI增强扫描。

1.3 图像分析

由两名主治或主治以上影像科医师独立阅片，判断病灶的位置、大小（最大径）、形态、密度及信号特点（包括有无囊变坏死、钙化、出血等）、增强类型、边缘是否清晰及与周围组织器官的关系，诊断意见不一致时讨论得出一致结果。

1.4 病理学检查

所有病例标本手术切除后均经10%中性甲醛溶液固定，乙醇脱水，石蜡包埋，4 μm切片，HE染色，光镜下观察，同时连续切片行免疫组化标记，采用 Envision法，选取抗体包括 CD34、bcl-2、Vimentin、CD99、CD117、S-100 蛋白、CK、SMA、EMA、Desmin、DOG-1、AE1/AE3、Ki-67 等。 免疫组化根据阳性细胞分布、阳性细胞数量和染色强度综合判断。

2 结果

2.1 临床表现

所有病例的临床表现及病理结果归纳于表1。3例腹膜后SFT，2例表现为腹部胀痛，其中1例患者肿瘤切除2年后复发并手术切除，1年后肿瘤再次复发。排尿困难伴排便习惯改变1例，大腿及臀部肿物伴增大3例，左侧阴囊肿物1例，3例无症状，为体检时偶然发现。

2.2 影像学表现

11例患者13个病灶（1例复发两次）均为单发，肿瘤体积较大，最大径为2.5～24.8 cm，平均直径为12.2 cm，5个肿瘤最大径超过10 mm。大部分病例边界清晰，对周围组织呈推挤受压移位改变，仅1例直接侵犯邻近组织。

CT：共有11例13个病灶，多数病灶平扫示密度不均匀，1个病灶见钙化（图1c）；增强扫描9个病灶表现为中度-明显延迟强化（图3a），4个病灶表现为轻度延迟强化（图1a）；10个病灶可见坏死无强化区（图 1a），6个病灶见强化血管影（图 1b）；1个病灶与邻近组织分界不清（图5a）。所有病例的CT影像学表现归纳于表1。其中1例首次发现表现为腹膜后密度较高的类圆形肿块，增强扫描呈不均匀轻度强化，未见血管影，手术完整切除后复发两次，CT平扫示密度依次减低，肿瘤体积较前次增大，第二次复发后平扫病灶内可见点状钙化，增强扫描示迂曲血管影依次增多（图1）。

MRI：共有2例2个病灶，平扫T1WI主要表现为低号，信号不均匀，T2WI呈高低混杂信号，T2WI抑脂序列呈高信号，病灶边界较清晰，周围似可见包膜，其内可见分隔（图2a，2b），增强扫描2个病灶动脉期肿瘤实质成分强化明显，可见延迟强化。

2.3 病理结果

11例病例中10例完整切除，1例侵犯周围组织部分切除。大体标本所见肿瘤表现为圆形或分叶状，切面呈灰黄色或灰红色，切面细腻或呈胶冻样，9个病灶有完整包膜。10个病灶内可见不规则坏死，1个病灶内见出血，镜下肿瘤细胞呈短梭形，大部分形态较温和，细胞分布不均，血管较丰富（图3b），部分病灶可见黏液样变性（图4b）。免疫组化结果归纳于表2。4个病灶可见核分裂相，3个病灶细胞异型性明显（图 1f），病理诊断为恶性 SFT。

2.4 影像表现与病理特征对照

多数肿瘤CT表现为平扫密度不均匀，增强扫描呈强化不均匀，与病理细胞稀疏区与细胞致密区交错分布相一致；细胞致密区病理学表现为细胞丰富，常存在血管外皮瘤样结构，影像表现为平扫密度较高，增强扫描明显强化；细胞稀疏区病理上为纤维组织增生或黏液样变区域，CT平扫示密度较低，增强扫描呈轻度强化。如1例发生在腹膜后的SFT（图3），CT增强扫描明显不均匀强化，见无强化坏死区，可见多发迂曲血管影，病理表现为细胞分布不均，血管丰富，可见凝固性坏死区。

3 讨论

3.1 临床表现

1931年SFT首次由Klemperer和Rabin报道，是一种罕见的间质来源的梭形细胞肿瘤[1]。以前认为该病仅发生于胸膜，来源于间皮组织，现在普遍认为SFT起源于表达CD34抗原的树突状间质细胞，可能起源于成纤维细胞[2]，可以发生于全身多个部位，如腹膜后、眼眶、鼻窦及喉部、胰腺内等[3-4]，但发生于胸膜外较少见。ESFT无特征性临床表现，可发生于任何年龄，多见于中老年人，没有明确的性别差异[5]。在本组病例中，男女比为9∶2，可能与病例样本数较小有关。多数病例表现为局部缓慢生长的无痛性肿块或相邻组织受压产生相对应的局灶性症状，部分病例为偶然发现[6]。国外文献常见报道该病以顽固性低血糖为首发症状，称之为Doege-Potter综合征，是由肿瘤分泌胰岛素样生长因子引起，可能还与肿瘤对葡萄糖的利用增加及其本身产生抑制脂质分解和肝糖原合成的物质有关[7-8]，国内此方面的报道较少见。本组11例中3例无症状，余8例临床症状与文献报道相一致。大多数报道的ESFT为良性肿瘤，首选的治疗方式是手术完整切除[9]，术后放疗也被证实可以有效控制残留肿瘤[10]。本组11例患者有10例完整切除，1例与周围组织分界不清部分切除。虽然多数报道的病例为良性，但SFT属于中间性（偶有转移性），有文献报道术后病理诊断为良性的SFT有10%～15%发现复发和转移[11]。在Rao等[12]随访15例SFT患者中，2例初发时为低度恶性，复发或转移后演变为高度恶性，提示SFT的复发或转移会增加肿瘤的侵袭性。本组病例有1例在完整切除后病理显示为良性SFT，2年后再次复发，完整切除后病理显示为恶性SFT，1年后再次复发，与文献报道相符合。因此，对于SFT，不论病理诊断为良恶性，均应进行长期随访。

表2 11例ESFT患者免疫组化结果

图1 男，63岁，手术病理证实为腹膜后SFT。图1a：CT增强扫描动脉期病灶轻度强化，可见未强化囊变区。图1b：手术切除一年半后复发，CT增强扫描动脉期病灶内可见血管影。图1c：再次手术后一年复发，平扫密度较前次减低，可见钙化。图1d：增强扫描病灶内可见迂曲血管影。图1e：首次切除后病理标本，可见灶状坏死，局部细胞密集，伴增生活跃（HE）。图1f：复发后再次切除，细胞异型性明显，核大深染，可见病理性核分裂（HE）。Figure 1. Male,63 years old,the SFT in the retroperitoneum has been confirmed by surgery and pathology.Figure 1a:An enhanced focus and cystic degeneration areas are observed in the contrast-enhanced CT’s arterial phase.Figure 1b:Vessels are observed in the focus during contrast-enhanced CT scanning,relapsing one and half years later after the first surgery excision.Figure 1c:Calcification can be seen when the density of the plain scan is lower than that of the previous one,relapsing one year later after the second surgery excision.Figure 1d:Curved vessels are observed in the focus during contrast-enhanced CT scanning.Figure 1e:In the first-excised pathological specimens,focal necrosis,local dense cells with active proliferation(HE)can be observed.Figure 1f:After the second surgery excision,the cell atypia is obvious,the cell nuclei is large and deeply-dyed,with the appearance of pathological nuclear fission(HE).

图2 男，58岁，手术病理证实为右侧大腿肌间SFT。图2a：T2WI表现为以高信号为主的混杂信号。图2b：T1WI表现为以低信号为主的混杂信号。图2c：CT增强扫描明显不均匀强化，其内可见点条状血管影。图2d：镜下见肿瘤由梭形细胞构成，细胞核异型性明显，部分为多核瘤巨细胞，肿瘤细胞密集，伴坏死，核分裂易见（HE）。 图3 男，27岁，手术病理证实为腹膜后SFT。图3a：腹膜后巨大肿物，周围组织受压移位，未见受侵，增强扫描呈明显不均匀强化，动脉期见较多迂曲血管影。图3b：肿瘤细胞呈短梭形，细胞形态温和，细胞分布不均，可见细胞密集区及稀疏区交错分布，血管较丰富，可见凝固性坏死（HE）。 图4 男，26岁，手术病理证实为左肾SFT。图4a：左肾占位，与肾实质分界较清，CT增强扫描见斑片样强化。图4b：镜下可见肿瘤由梭形细胞构成，部分区域细胞丰富，部分区域细胞稀疏。可见较多血管，局部黏液样变（HE）。 图5 男，45岁，手术病理证实为盆腔SFT。图5a：盆腔占位，与前列腺及直肠分界不清。图5b：肿瘤细胞成片密集分布，细胞异型性明显，可见病理性核分裂，并可见坏死组织，病理诊断为恶性SFT（HE）。Figure 2. Male,58 years old,the SFT in the right thigh muscles has been confirmed by surgery and pathology.Figure 2a:The mass shows high or mixed signal on T2WI.Figure 2b:The mass shows low or mixed signal on T1WI.Figure 2c:The mass was obviously uneven enhancement with punctate and striped vessels on contrast-enhanced CT.Figure 2d:The tumor is mainly composed of spindle cells,with part of multinucleated giant cells.The cell atypia is obvious:tumor cells with necrosis concentrate,whose nuclear fission is easy to observe(HE).Figure 3. Male,37 years old,the SFT in the retroperitoneum has been confirmed by surgery and pathology.Figure 3a:There is a huge tumor in the retroperitoneum,whose surrounding tissue is compressed and displaced,not infected.There are also plenty of curved vessels in the arterial phase.Figure 3b:Short spindle tumor cells have mild shape and uneven distribution.Cells’dense areas and sparse areas interlaced distribution,plenty of vessels and coagulative necrosis can be observed(HE). Figure 4.Male,26 years old,the SFT in the left kidney has been confirmed by surgery and pathology.Figure 4a:The SFT has a clear boundary with the renal parenchyma.Patched enhancement can be observed on contrast-enhanced CT.Figure 4b:The tumor is mainly composed of spindle cells,part of whose areas have plenty of cells,while some others have sparse cells and plenty of vessels,and the rest of areas have mucoid degeneration(HE). Figure 5. Male,45 years old,the SFT in the pelvic cavity has been confirmed by surgery and pathology.Figure 5a:Pelvic masses have an obscure boundary with the prostate glands and the rectum.Figure 5b:Tumor cells has a flocking and dense distribution.The cell atypia is obvious.The pathological nuclear fission and necrotic tissues are easily observed.The pathological diagnosis of malignant SFT has been given.

3.2 病理表现

ESFT大体表现为边界清晰的孤立性肿块，切面呈灰黄色或灰白色，多数有包膜。组织学上，典型的SFT以“无图案”模式为特征，细胞密集区和细胞稀疏区交替分布，间质有丰富的胶原纤维，可见分支样薄壁血管，周围有梭形肿瘤细胞围绕，形成血管外皮瘤样结构[13-15]。良性SFT镜下示肿瘤细胞呈短梭形，细胞分布不均，血管丰富，部分病灶可见黏液样变性及坏死、出血[16]。恶性SFT核异型性明显，核分裂相多见（每10个高倍视野超过4个核分裂相），出血坏死更加常见[4，17]。病理性核分裂相的增加常预示着肿瘤的侵袭性大大增加[18]。本组3个病灶可见明显细胞异型性，病理诊断为恶性SFT。SFT确诊依靠免疫组化，肿瘤细胞表达 CD34、Vimentin、bcl-2，不表达CD117、SMA、CK、S-100，或仅在局部有微弱表达[14]。在本组病例中，10例病例CD34呈阳性，bcl-2均呈阳性，CK、S-100及肌动蛋白均呈阴性。有研究显示恶性SFT倾向于失去CD34免疫反应而过表达p53及S-100[19-20]，本组研究有1例诊断为恶性SFT的病例CD34呈阴性，与该研究结果吻合。有研究显示Ki-67可以帮助预测该肿瘤的恶性潜能，被认为是肿瘤增殖扩散的标志[21]。本组病例中1例大腿肌间恶性SFT的Ki-67指数高达50%，随访证实患者预后不良。近年来最新研究表明，STAT6在SFT中表达的灵敏度和特异度远高于CD34和bcl-2这两种临床常用标志物，几乎所有的SFT均显示NAB2-STAT6融合基因[14，18]。

3.3 影像表现

CT图像上，肿瘤的密度和强化方式取决于肿瘤细胞、胶原纤维、黏液变性、坏死囊变区分布[22]。在CT平扫上，实性成分是由肿瘤细胞、血管及胶原纤维构成，低密度区是由囊变坏死组成。在本组研究中，10个病灶可见不规则低密度区，手术证实该区域为肿瘤坏死或囊变区。在静脉注射造影剂后，肿瘤富血供区可以看见首先强化的迂曲血管影，与组织学上血管外皮细胞瘤样结构相对应，细胞密集区呈中度强化，囊变坏死区不强化。有研究显示持续明显的动静脉期强化与丰富的肿瘤细胞有关，而轻度的延迟强化与肿瘤的纤维或胶原基质有关[19]。近年来有研究认为，若增强各期有强化值≥100 HU，对SFT的诊断更有提示意义[24]。

MRI增强表现较CT更可靠地反映肿瘤不同成分的病理构成。SFT特征性表现为一般在T1WI上呈低或中等信号，在T2WI上呈不均匀低信号，增强后明显强化[23]。本组2例2个病灶在T1WI上表现为低信号，在T2WI上呈高低混杂信号，增强扫描2个病灶动脉期肿瘤实质成分强化明显，可见延迟强化，与文献报道表现一致。

文献认为血管丰富和强化显著是SFT的可靠征象[23]。本组病例中有1例初次发现病理诊断为良性SFT，手术完整切除后复发再次切除病理诊断为恶性SFT，在影像学表现上，第一次表现为腹膜后密度较高的类圆形肿块，增强扫描不均匀强化，但未见血管影，复发后影像学表现较前次密度减低，增强扫描可见多发迂曲血管影。笔者认为，增强扫描血管丰富程度一定程度上可以鉴别SFT的良恶性，此观点有待收集更多病例进一步证实。

3.4 鉴别诊断

ESFT需与之鉴别的疾病因其发生部位而异。发生于腹膜后的SFT需与侵袭性纤维瘤、间质瘤、副神经节瘤、Castleman病等腹膜后常见肿瘤相鉴别。侵袭性纤维瘤女性多见，病灶边缘无包膜，大部分边界欠清，浸润性生长，常包绕管腔结构生长，而ESFT多数边界清晰，对周围组织呈推挤改变。Castleman病典型的CT表现为沿中轴淋巴链分布的单发软组织肿块，边界清晰，常有中央放射状或簇状钙化，病灶内可见裂隙状低密度影，但并非坏死，为增生的小血管透明样变和纤维化，瘤灶实质部分增强后多均匀一致，囊变、坏死少见，而ESFT囊变坏死多见，增强扫描呈不均匀强化。典型副神经节瘤临床表现为持续或阵发高血压，肿瘤体积较大时出现出血、坏死以及钙化，血供丰富，增强扫描实质成分表现为中度及以上强化，且为持续延迟状态强化。发生在肾脏的需要与肾癌及肾盂癌鉴别；发生于纵隔的需要与纵隔肿瘤相鉴别；发生于四肢肌间的SFT需要与神经鞘瘤、神经纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等相鉴别。

ESFT较为罕见且分布广泛，确诊主要依靠病理学检查及免疫组化，影像学前瞻性诊断较困难，如果发现孤立性肿块，边界清，增强扫描肿瘤呈持续或延迟强化且可以看到迂曲血管影时，应考虑到该肿瘤的可能。