超高场磁共振体外相位阵列线圈对肛瘘的诊断价值

贾玉柱 茅国群⋆

肛瘘是肛管和肛周皮肤之间由于炎症引起的炎性窦道。肛瘘一般由肛旁脓肿的急性期转变而来的慢性征象［1］。目前肛瘘主要靠外科手术治疗。手术疗效的关键在于肛瘘内口和窦道的准确定位以及对内口和窦道的完全切除，这样才能避免肛瘘复发［2］。磁共振具有良好的软组织对比效果以及多方位、多序列成像等优势，近年广泛应用于肛瘘术前诊断和术后随访［3］。尤其对于复杂性肛瘘，常有两个以上瘘管，或者瘘管较长合并弯曲的肛瘘以及马蹄形肛瘘。这种复杂性肛瘘手术难度大，且复发率高［4］。因此，准确评估内口位置、窦道走行及肛周脓肿情况对术前评估和减少复发尤为重要［5］。本文旨在应用超高场磁共振体外相位阵列线圈对肛瘘进行了高分辨MRI检查，研究探讨高分辨率磁共振对肛瘘显示的临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院肛肠外科2016年8月至2017年8月肛瘘患者42例，男34例，女8例；年龄21～58岁，平均年龄41.2岁。所有患者均出现不同程度的肛周疼痛和肛周瘘口、窦道流不同量的脓性分泌物。所有患者均在术前行肛瘘磁共振检查。

1.2 检查方法 采用德国Siemens公司Magnetom Verio 3.0T超导磁共振扫描仪，体外相位阵列体部线圈。患者无需肠道准备，肛管内无需放置任何填充物。患者取仰卧位，自由平静呼吸，扫描范围从髂前上棘水平至股骨上段水平。扫描层面分别平行或垂直肛管的长轴，得到以直肠为中心与肛管垂直的横断位，以便获得更加精确的肛管解剖结构。扫描序列及参数：快速自旋回波（FSE）T1WI序列：TR350ms，TE40ms，FA 90 °，ETL8， 采 集 2次，Matrix256×256，Fov210mm×210mm， 层 厚2mm， 层 间 距 0.2mm。FSE T2WI 和 FS FSE T2WI：TR4000ms，TE180ms，FA120°，ETL15，采集4次，Matrix 256×256，Fov 210mm×210mm，层厚2mm，层间距0.2mm。扩散加权成像（DWI）采用平面回波成像序列（Echo Planar Imaging，EPI）TR4000ms，TE80，扩散敏感梯度取b=0s/mm2和b=1000s/mm2，层厚2mm，层间距0.2mm。T1WI增强 ：TR45ms，TE12ms，FA120°，ETL18，采集 5次，Matrix 256×256，Fov210×210mm， 层 厚2mm，层间距0.2mm。高压注射器（磁共振专用），以2ml/s的流速，按0.2mmol/kg的剂量注射钆喷酸二甲基葡胺（Gd-DTPA），肘正中静脉注射。

1.3 图像分析和评价 根据Parks分型将原发瘘管分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型及括约肌外型［6］。肛周脓肿根据其位置分为括约肌间脓肿、坐骨直肠窝脓肿和肛提肌下脓肿［7］。内口位置采用截石位钟表定位法［8］。由副主任医师采用以上磁共振诊断双盲法，在PACS系统上阅片，主要评价内口、窦道、肛周脓肿情况及其分型和数量，判断如遇分歧则协商解决。MRI所见与手术所见进行对照分析。统计其显示的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。

2 结果

2.1 肛瘘的MRI表现 依据内口、窦道表现为直肠壁与邻近皮肤间的圆点状、线状长T1、长T2信号影，脂肪抑制T2像表现为异常高信号影，T1增强检查内口、瘘管管壁明显持续性强化，管腔内脓液未见强化。肛周脓肿MRI表现为肛门周围片状长T1、长T2信号影，脂肪抑制T2呈高信号异常，T1增强检查周围软组织明显持续强化，中心脓腔不强化。肛瘘和肛周内脓液DWI显示为高信号异常影（见图1～9）。

图1 ～9为同一患者的多序列成像，图1为T1WI显示肛周脓肿及瘘管呈等低信号改变。图2为T2WI显示肛周脓肿及瘘管稍高信号异常。图3～4为T2WI脂肪抑制图像较T1WI和T2WI能更好的显示肛周脓肿及瘘管形态，呈高信号改变。图5～6为弥散加权b值分别为500、1000的图像显示病灶稍高信号影。图7为ADC图，脓腔显示为高信号影。图8～9T1-VIBE增强图像显示病灶为周围炎症的持续强化，脓腔不强化

2.2 MRI对肛瘘内口的显示情况 42例患者MRI共显示内口49个。手术共发现内口49个。其中38例MRI显示内口的位置和数量与手术结果完全吻合。1例MRI显示1个内口，而手术发现分别有3个内口。1例MRI发现2个内口，但手术结果只发现1个内口。2.3 MRI对肛瘘窦道的显示情况 42例患者MRI共发现52条窦道。手术结果发现56条窦道。MRI36例仅有1条窦道。4例有2条窦道。2例发现＞3条窦道。手术37例发现1条窦道，5例两条窦道。1例发现＞3条窦道。

2.4 肛瘘患者超高场磁共振影像所见和手术结果比较 见表1。

表1 肛瘘患者超高场磁共振影像所见和手术结果比较

3 讨论

内口的准确判断对肛瘘手术至关重要，因为其决定括约肌切开的范围。MRI未广泛应用于临床前，内口的判断非常困难，手术时常凭经验从瘘管6点方向进入肛管，但是内口的径向位置以及内口的水平高度如何判断仍是难点。本资料42例患者中，38例MR内口判断与手术结果完全吻合。其敏感度93.8%，特异度95.4%，阳性预测值97.1%，阴性预测值87.2%，因此MR最适宜评估内口的位置，并且可以判断开口的角度与方向。

由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管称为窦道，肛瘘内口连接外口的管道，通常内充填脓液，在MRI上呈长T1，长T2信号异常，脂肪抑制T2呈高信号改变，弥散明显受限，呈高亮信号。窦道的寻找也是外科手术的关键，也是决定术后是否复发的重要因素。大多数肛瘘开始常只有一条原发窦道，病情进展可从原发窦道分出新的分支，常不止一条，这种继发的分支窦道，常发生的距离离原发窦道较近，有些严重感染距离较远，位于周围组织的深部，难以被检出。这些分支窦道的找寻显得非常重要，只有完全切除才能减少复发的可能。本资料对瘘管的显示敏感度92.8%，特异度94.7%，阳性预测值96.4%，阴性预测值91.1%，不如内口和肛周脓肿显示率高，因为窦道有时管径较细小，而括约肌间隙一方面较窄，另外如果窦道内缺少脓液，T2WI和DWI上信号不高，容易漏诊。

相对于内口和窦道，肛周脓肿在MRI上最容易显示，也不容易遗漏，脓肿腔内存在大量的脓液，T2WI和DWI上显示的高亮信号，增强检查T1WI周围软组织的斑片状异常强化以及脓液的不强化是其特征性表现。MRI对肛周脓肿的意义并不是发现而是对其分型，可用其分型更好的判断肛瘘的类型。

综上所述，超高场磁共振体外相位阵列线圈多序列成像对肛瘘的内口、瘘管、分支窦道，肛周脓肿的显示率高，有助于肛瘘的术前诊断和术后随访观察。