NMES对脑卒中急性期吞咽障碍的临床疗效观察

谈巧玲 黄敬

吞咽障碍在脑卒中患者中非常普遍，近年来的研究表明脑卒中后吞咽障碍的发生率为51%～73%[1]；它可以导致各种并发症如脱水、营养不良、吸入性肺炎、窒息等，严重影响脑卒中患者的生活质量，大大增加了脑卒中患者的病死率。据研究,脑卒中后吞咽障碍患者第1年的吸入性肺炎发生率为43%～50%，病死率高达45%[2-3]。Sharma等研究脑卒中患者90 d内病死率与各种相关因素的相对危险度，其中吞咽障碍为2.6，糖尿病为2.4，>75岁为1.8，冠心病为2.1，故吞咽障碍是其中的1个较重要因素[4]。因此，积极治疗脑卒中后吞咽障碍至关重要。本研究采用NMES联合常规吞咽训练治疗脑卒中急性期吞咽障碍患者，并取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取2015年6月～2016年12月在余姚市人民医院住院的脑卒中急性期吞咽障碍患者93例。入组标准：①均符合《各类脑血管疾病诊断要点(1995)》脑卒中诊断标准且经颅脑CT或MRI确诊为脑出血或脑梗死的患者；②年龄18～85岁；③脑卒中首次发病，病程7 d以内；④患者神志清楚，生命体征平稳，经简易精神状态量表检查无痴呆，能配合治疗；⑤患者存在吞咽困难及饮水呛咳等症状，经电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)提示存在不同程度的吞咽障碍；⑥均已由入选患者或其监护人签署了知情同意书。下列情况，予以排除：①年龄>85岁或<18岁；②失语或中重度认知障碍，难以配合完成评估、治疗；③有明显口腔或咽喉疾病而影响吞咽者；④有严重的心、肝、肺、肾功能不全和重症感染；⑤头颈部有皮肤破损，对电极片过敏。其中男59例,女34例；年龄46～85岁，平均年龄(68.7±11.4)岁；脑梗死64例(68.8%)，脑出血29例(31.2%)；发病至康复时间2～20 d，平均(8.7±4.9)d。

按治疗方法不同分为常规药物治疗组(组1)31例、常规吞咽训练组(组2)31例和NMES组(组3)31例；组1给予脑卒中常规药物治疗，组2加用常规吞咽训练,包括摄食训练和间接训练，组3加用常规吞咽训练和NMES治疗；组1、组2与组3一般资料比较无明显差异(P>0.05)(表1～3)。

表1 2组患者一般情况比较

表2 2组患者一般情况比较

表3 2组患者一般情况比较

1.2 治疗

3组患者根据脑卒中类型均给予常规脑卒中药物治疗，组2在组1的基础上加用常规吞咽训练，1次/d，每次30 min，每周6 d；组3在组2基础上加用NMES治疗，每次30 min，1次/d，每周6 d。常规吞咽训练：①口唇及面颊的运动，让患者面对镜子，发“u”或“i”音，做鼓腮、示齿、吹气、撅嘴、张大嘴等动作；②舌部运动训练，让患者面对镜子，伸舌向上下左右运动及用舌尖顶两侧面颊；③下颌运动训练，让患者做张口、闭口、咀嚼等动作；④颈部牵张训练包括颈部屈曲、伸展、左右侧屈、左右旋转等；⑤食道上括约肌开放训练。Mendelsohn法训练为患者在空吞咽动作至喉部上提时停止吞咽动作保持3～5 s或治疗者用手托住患者的环状软骨在上提位保持3～5 s；Shaker练习为患者取仰卧位，在保证肩部不离床的情况下抬头1 min，休息1 min，做完3组后连续做30次抬头动作； ⑥摄食训练。患者洼田饮水试验3级及以上方可进行，主要为先进食糊状食物，再到流质、半流质和固体食物，一口量原则，同时配合点头吞咽及侧方吞咽等方法。时间为2周。

NMES采用美国产规格为5900的Vitalstim神经和肌肉刺激理疗仪，电极放置位置为2对电极垂直于颈前正中线并列放置，其中上面一对并列位于舌骨上方，下面一对并列位于甲状软骨上切迹或其上方，电流的强度以患者能够耐受为易，每次治疗30min，1次/d，每周6 d，连续治疗2周。

1.3 评定及观察指标

治疗前后由专业康复医师评定患者吞咽功能。洼田饮水试验：确定患者能完全配合，嘱患者取坐位或半卧位，头前屈，饮下30 mL常温水，观察所需时间及呛咳情况，并据此将患者吞咽功能分为5级。级别越高，吞咽功能越差。VFSS：让患者吞咽10 mL含有造影剂的流质食物，在X线下根据侧位像和正位像对食物在口腔、咽喉和食管阶段运送情况进行动态观察。口腔期评分：0分表示不能将食物送至咽部，食物流出口腔或靠重力作用流入咽部；1分表示不能将食物搅拌成团运送至咽部，食物呈零碎状进人咽部；2分表示1次吞咽后口腔中有部分食物残留；3分表示1次吞咽后食物可完全进入咽部。咽期评分：0分表示吞咽反射减弱，喉上抬及软腭弓上抬闭合差；1分表示会厌谷与梨状窝有大量食物残留；2分表示会厌谷与梨状窝有小量食物残留，多次吞咽后可将所有残留食物吞入咽；3分表示1次吞咽后食物能全部进入食管内。食管期评分：0分表示大量误咽，无呛咳发生；1分表示大量误咽，有呛咳发生；2分表示少量误咽，无呛咳发生；3分表示少量误咽，有呛咳发生；4分表示无误咽，无呛咳发生。总分为口腔期、咽期及食管期3期分数相加，分数越高，表示吞咽困难程度越轻。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 洼田饮水实验

治疗前组1、2和3在洼田饮水试验分级上无明显差异(P=0.09)，治疗后组1、2和3在洼田饮水试验分级均较治疗前明显改善(P=0.00)，但组2优于组1(P=0.00)，组3优于组2(P=0.03)(表4)。

表4 3组治疗前后洼田饮水试验比较(级)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与组1比较，△P<0.05；与组2比较，▲P<0.05

2.2 电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)

治疗前组1、2和3在VFSS评分上无明显差异(P=0.26)，治疗后组1、2和3在VFSS评分上均较前明显改善(P=0.00)，但组2优于组1(P=0.00)，组3优于组2(P=0.01)(表5)。

表5 3组治疗前后VFSS评分比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与组1比较，△P<0.05；与组2比较，▲P<0.05

3 讨 论

吞咽活动是人体维持生命必不可少的基础生物学功能，它能清除口咽部的残留物，保持气道完整性。正常进食时的吞咽是由舌头的翻转把食团推送进入咽部，咽与口腔、鼻腔、喉腔和食道相通，吞咽时食团刺激咽部感受器，产生冲动传人延髓中枢，再向咽喉、食管等部位发出指令，反射性地使软腭上抬，咽后壁向前突出，封闭鼻咽通道，同时声带内收，喉头升高，并向前紧贴会厌软骨，封住咽喉通道，同时食管括约肌松弛，从而保证食物不进入鼻腔和气道，顺利进入食道。整个吞咽过程受皮质吞咽中枢、皮质延髓束、延髓吞咽中枢及与吞咽有关的颅神经和脊神经等的调控。故吞咽活动是多个层次和水平相互协调的一种复杂的生物学活动，任何一个层次或者水平的损伤都可能造成整个调节网络的破坏，从而造成吞咽困难。有研究报道，当脑卒中发生后病灶破坏了吞咽运动中枢及相关神经网络，从而导致了吞咽困难，最终引起误吸、窒息、肺部感染等并发症，增加脑卒中后的病死率[5]。

目前针对脑卒中后吞咽障碍的康复治疗有很多，如摄食训练、吞咽肌肉力量的训练、咽部的感觉刺激、NMES、经颅直流电刺激、经颅磁刺激等。其中摄食训练能够不同程度地提高吞咽的安全性，降低临床发生误吸、窒息、肺部感染的机率，故在临床实践中被广泛采用。但是它的疗效是有限的[6]，它并不能从根本上改变吞咽反应的生理，且食团的性状要求改变了食物的可口性，增加了患者的不适感。吞咽肌肉力量的训练能改善吞咽肌肉的力量，增强吞咽结构的活动，或许还能对大脑功能的可塑性起到适度的促进作用，值得临床推广。这些方法因操作简单方便在临床实践中被广泛应用。但这个过程比较漫长，需要坚持不懈才能见效。

NMES是应用低频脉冲电流刺激神经或肌肉使其收缩以恢复其运动功能的方法[7]。其治疗脑卒中后吞咽障碍的机制可能存在以下几方面：(1)由于大脑皮质功能具有一定的可塑性，NMES通过反复的低频脉冲电流刺激咽部与吞咽功能相关的肌肉，增加了感觉神经的传入，促使在大脑皮质建立新的代偿区域，促进了吞咽功能的恢复；(2)电流刺激了局部的吞咽肌肉纤维和神经末梢，激活了Ⅱ型肌肉纤维收缩，引起了吞咽肌的运动，增强了吞咽肌的肌力，从而改善了吞咽功能，同时也预防了废用性肌萎缩；(3)电刺激法也可能会促进血液循环，提供相关的营养物质，从而促进神经细胞的修复，改善吞咽功能[8-10]。

早在2008年国外Bulow等研究了脑卒中后3个月仍存在吞咽障碍的病例，发现联合NMES和常规吞咽训练对患者的吞咽功能的恢复有很好的疗效[6]。近年国内苏文华等采用NMES联合传统吞咽训练的方法观察了40例脑卒中后1-3个月仍存在吞咽障碍的患者，发现NMES结合常规吞咽训练可显著改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，结果更优于单纯的吞咽训练，差异存在统计学意义[11]。本研究收集了脑卒中急性期存在吞咽障碍的患者，发现NMES联合常规吞咽训练能够明显改善脑卒中急性期患者的吞咽障碍，与上述研究结果一致。结合NMES的作用机制，本研究分析吞咽肌的肌纤维分为Ⅰ型及Ⅱ型肌纤维，Ⅱ型肌纤维又称快肌纤维，它的收缩可产生比Ⅰ型肌纤维(慢肌纤维)更强大的力量。常规吞咽训练只能刺激Ⅰ型肌纤维收缩，NMES则激活了Ⅱ型肌肉纤维收缩，产生了更强大的收缩力量，因此NMES联合常规吞咽训练则同时刺激了Ⅰ型和Ⅱ型吞咽肌肉纤维，更大程度上加强了吞咽肌肉的力量，从而更好地改善了吞咽功能。因此，NMES联合常规吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的康复治疗疗效确切，值得临床进一步推广使用。