经颅多普勒超声黑质检测对帕金森病的诊断意义

吴大鹏 汪慧 盛灿 毕晓霞 陈黔妹 刘芳

帕金森病(Parkinsondisease，PD)是神经系统常见变性疾病，发病率有逐年升高的趋势，中国目前大约有270万帕金森病患者，每年新发病的患者人数高达10万人次以上；其主要临床特征为运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态异常等，严重影响患者的生活质量，而此疾病为可控制性疾病，早诊断、早治疗至关重要；经颅超声(transcranialsonography，TCS)检查作为一项无创、易操作的检查，在PD的研究中应用越来越多[1-2]，但超声黑质改变与帕金森病的病程、运动症状是否存在关系尚存在争议[1]。本研究进一步分析TCS对PD的诊断价值，TCS黑质改变与帕金森病患者年龄、病程及运动症状程度之间是否存在关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料及Hoehn &Yahr分级、分组

2013年6月-2015年3月连续就诊于本院神经内科门诊及病房的70例帕金森病患者，以上患者的诊断均由神经内科医生根据英国帕金森病协会脑库临床诊断标准提出的帕金森病诊断标准作出诊断，患者均排除有脑血管病、中毒、颅脑外伤史；对诊断为PD的患者进行Hoehn & Yahr分级；同时招募34名年龄相当的健康对照者，从未诊断过PD或其他类型运动障碍类疾病的健康志愿者进行TCS检查；其中PD患者14例、正常人3名，因颞窗太小不能获得清晰的中脑黑质回声而排除，最终入组帕金森患者56例(帕金森病组)，正常对照者31例(对照组)。

1.2 经颅脑实质超声检查

所有入组对象采用vivid7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～2.5 MHz，动态范围45～55 dB，深度15～17 cm。

1.3 TCS检查 由经过正规培训并考核通过的超声科医师及临床医师各1名独立完成工作。患者依次取左侧及右侧卧位；将探头置于颞窗部位，紧贴皮肤，平行于耳眶线(耳尖与眼角连线)。定位标准：中脑影像为相对均质的蝴蝶形状低回声，中央细线样强回声为中脑中线，四周环绕着强回声的脚间池，在中脑平面的基础上向上倾斜10～20°，会看到一个被两条高回声的亮线环绕的无回声结构即第3脑室(图1)[3]；在同侧颞窗部位检查黑质，并测量黑质内稳定的片状强回声(图2)；将所有图像资料保存于工作站。诊断医师根据工作站的图像描记中脑黑质内强回声面积，评估回声强度，测量黑质回声强度≥Ⅲ级的面积，面积≥0.20 cm2视为SN高回声(以下称为SN+)，面积位于0.20～0.25 cm2者为中度SN高回声，面积≥0.25 cm2视为异常SN高回声[4]。

1.4 统计学处理

图1 经颅多普勒超声检查示第3脑室

图2 经颅多普勒超声检查示中脑,手工描记黑质回声增强区

2 结 果

经颅超声检测, 所有帕金森病组及对照组均可显示中脑区“心形”或“蝴蝶形”结构，帕金森病组SN+比例达78.57%，而对照组仅为6.45%，2组间有明显差异(P<0.05)(表1)；帕金森病患者黑质高回声面积与年龄无明确关系(P=0.143)(图3)，而帕金森病患者黑质高回声面积与病程存在关系(P<0.05)(图4)；按黑质回声等级将帕金森病组患者分为3组：1组为<Ⅲ级组；2组为Ⅲ级组；3组为Ⅳ级组，对每组患者的HY分级进行比较，均有明显差异(P<0.05)，即帕金森病患者存在关系，且回声越强组HY分级越高，临床症状更重(表2)。另外，本研究按HY分级将帕金森病患者进行分组，因HY=4、HY=5入组人数少未进行组间比较，将其他5组进行比较，研究显示组与其他各组间有明显差异，其他各组间均无明显差异，即黑质高回声面积与运动症状无明确关系(表3)。

表1 2组人群的人口学及SN+面积

注：PD组为帕金森病组；NC组为对照组

图3 患者年龄与黑质高回声面积的关系

图4 患者病程与黑质高回声面积的关系

表2 黑质回声强度与运动症状严重程度的关系

注：a指任意2组间比较，均有显著差异

表3 黑质高回声面积与运动症状严重程度的关系

注：*P<0.05

3 讨 论

帕金森病是一种以黑质多巴胺能神经元进行性缺失为特点的神经系统变性病，中老年常见，早期临床症状多不典型，仅根据病史及临床表现较难确诊，但是当临床症状明显而易于诊断时患者黑质多巴胺神经元已减少60%～70%，甚至失去早期治疗的机会[5-6]；因此对帕金森病患者进行早期诊断及治疗至关重要。

近年来TCS被广泛应用于神经系统疾病，经研究发现TCS可反映帕金森病患者黑质特异的生理、病理过程，黑质高回声是黑质纹状体损害的早期标志，是帕金森病的易感危险因素，黑质回声增强在帕金森病中的意义已逐渐被认可[7-8]。多项研究显示，已确诊的PD患者中约有90%可出现黑质回声面积增大和/或回声增强，且有研究证实对黑质回声增强的正常人进行随访，发现大多数患者在随访中出现运动能力下降[9]；既往一项研究显示，以黑质高回声面积≥0.20 cm2为诊断的金标准，TCS诊断的特异性为83.4%，敏感性为97.7%，阳性预测值为92.9%，准确率为88.3%[10]。另一项研究对199例帕金森病患者和201例对照组健康人进行了TCS检查，并且同样以黑质高回声面积≥0.20 cm2为阳性，研究表明其敏感性为95%，特异性为96%[11]。本研究结果显示，帕金森病患者黑质高回声比例明显高于正常人群，而黑质高回声原因亦是近年研究的热点；有研究发现黑质回声增强的人群头部MRI上可见T2信号延长[12]，这表明黑质回声增强可能与铁含量有关；Riederer等[13]发现在PD病程的早期铁的增高最初定位于DA能神经元的黑色素颗粒上，且铁蛋白水平的增高与PD病程的进展相一致。因此，本研究认为黑质回声改变主要与组织铁、神经黑色素含量的变化有关[14]。

TCS是一种非侵入性的超声影像技术，与CT、MRI和PET相比，TCS具有可靠、无创、经济和易于操作等优点，为诊断疾病提供了更有意义的新信息，在临床和研究中得到了较广泛的应用[15-18]。但TCS临床应用也存在局限性：(1)部分受检者颞窗过小，TCS无法探及清晰中脑回声而不能完成。本研究中有PD患者14例、正常人3名，因颞窗太小不能获得清晰的中脑黑质回声而排除；颞窗的穿透性受年龄、性别、种族的影响；有研究表明亚洲人中有15%～30%的人因颞窗穿透不良而不能检测到黑质，尤其是老年女性，因为其绝经后雌激素分泌减少，出现颞窗穿透不良较同龄男性患者多见[19-20]；(2)TCS依赖于操作及诊断医师的熟练程度，具有主观倾向性；(3)标准尚未统一。有研究结果显示自动细化分析技术与手动测量中脑的吻合率是(73.10±7.45)%，对于黑质区域的自动细化分析显示这个区域可被准确地测量，但结果的准确性与成像质量有关，且评估这项自动分析技术的准确性没有统一的金标准，因此这项技术对诊断的可靠性仍然存在争议[21]。

综上所述，本研究还需要进一步扩大样本量，尤其增加女性患者比例；希望通过扩充样本及病种，与继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征及其他运动障碍疾病做对照研究，评估是否为帕金森病患者的特异性标志；可进一步分析帕金森病不同分型间黑质高回声的变化。总之，TCS作为一项无创、经济和易于操作检查，随着技术操作的成熟及标准的统一制定，将有希望广泛应用于临床工作。