二十四节气理论在慢性阻塞性肺疾病慢病管理中的应用

王嘉玲 刘雯雯 郑燕婵 许银姬

[摘要] 慢性阻塞性肺疾病與五脏相关，急性加重与气候有明确相关性。结合六气理论，二十四节气可分为六个阶段。初之气，厥阴风木之时，在人体以肝气变化明显，应加强调理肝肺的气机。二之气，少阴君火之时，心气渐旺，进展至肺心病的患者要加强养心。三之气，少阳相火之时，暑湿蕴蒸，慢性阻塞性肺疾病患者容易感受暑湿之邪，此时需加强清热祛湿。四之气，太阴湿土之时，湿邪困脾，肺脾两虚的患者可辨证养脾。五之气，阳明燥金之时，以肺燥表现为主，可加强清肺润燥。六之气，太阳寒水之时，肾气收藏，肺肾两虚的患者可辨证调养。通过医药和日常调养相结合的慢病管理方式，达到改善慢性阻塞性肺疾病患者生活质量和生存预后的目的。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；二十四节气；慢病管理；中医

[中图分类号] R593 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（c）-0143-04

Application of twenty-four solar terms therapy in chronic disease management of chronic obstructive pulmonary disease

WANG Jialing1 LIU Wenwen1 ZHENG Yanchan1 XU Yinji2▲

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 2.Respiratory Department， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease has relationship with five zang viscera， and acute exacerbation is clearly relevant to climates. According to the theory of six climatic factors， the twenty-four solar terms can be divided into six stages. During the first stage， the time of wind wood of jueyin， the patients can be easily affected by the over uprising of liver qi， so it is necessary to strengthen the regulation of qi movement of liver and lung. While in the second stage， the time of sovereign fire of shaoyin， the heart qi is getting hotter， the patients who have developed into pulmonary heart disease should strengthen the therapy of nourishing heart. In the third stage， the time of shaoyang assistant fire， summerheat dampness is striking， and the patients with chronic obstructive pulmonary disease are easily attacked by summerheat dampness， thus it is necessary to strengthen the therapy of clearing heat and eliminating dampness. In the fourth stage， the time of wet earth of taiyin， the spleen was disturbed by dampness pathogen， the patients with deficiency of both lung and spleen should nourish spleen based on syndrome differentiation. In the fifth stage， the time of dry gold of yangming， the main manifestation is lung dryness， so it is necessary to strengthen the therapy of clearing lung-heat and moistening dryness. In the sixth stage， the time of cold water of taiyang， the kidney begins to accumulate the needed essence， the patients with deficiency of both lung and kidney can invigorate lung and kidney based on syndrome differentiation. The chronic management of combining medicine and daily aftercare can achieve the purpose of improving the quality of life and prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Twenty-four solar terms； Chronic disease management； Traditional Chinese medicine

慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，是一种持续性的以呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，它的预后与急性加重次数密切相关[1]。慢阻肺患者的中医体质偏颇，多是虚实夹杂，常见的证型有肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、气阴两虚、痰瘀阻肺、兼血瘀证、痰浊阻肺等证型；病位主要在肺，与脾、肾、心、肝相关[2-3]。自然万物之阴阳随着季节变换呈现周期性的变化，根据季节的特性不同分别通于不同的脏，结合阴阳及脏特性，对慢阻肺的患者症状产生影响。慢阻肺的急性加重常在冬春季节发生。本文试图运用二十四节气理论，阐述慢阻肺随节气变化的规律，来指导慢阻肺的中医慢病管理，以期达到减少急性加重次数、改善预后的目的。

1 慢阻肺与五脏

慢阻肺的病名对应中医的喘证、肺胀。《诸病源候论·咳逆短气候》有云：“肺虚……复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”[4]。由此可见，本虛及继发的内生病理产物为疾病的内因，外邪为疾病产生及加重的外因。

“五脏六腑皆让人咳，非独肺也”。运用中医治疗慢阻肺时，需明确病位。肺主气，司呼吸，外合皮毛，肺虚则表虚不固，邪气入里，阻遏肺气，肺失宣降而发为咳嗽。“土生金”，脾为气之本，是气血生化之源，脾虚则导致肺气不足和痰湿内生。“金生水”，肾为气之根，肾气虚可导致不能摄纳肺气，肾阴虚也可导致肺阴虚。心主血脉，血载气输布于全身，为肺气运行提供动力。肝主疏泄，可调畅气机，肝主升、肺主降，肝气失调可影响肺气的宣降[2]。因此，慢阻肺的调养，在针对主要脏腑同时，还需兼顾他脏。

2 慢阻肺与气候

中医讲究“因时制宜”。《素问·上古天真论》中提到“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数……度百岁乃去”[5]，强调根据天地时令之道合理调整生活起居对保持长寿的重要性。

气候可对人体的生理、心理和病理产生影响。上海市城市环境气象中心收集了5个地区共13家中医院在2013～2014年间收治的慢阻肺病例，并与这两年的气候进行相关分析，发现冬春季是慢阻肺的高发季节[6]。李志斌等[7]发现，慢性支气管炎和肺心病加重在冬春季节明显，因为当平均气温降低时，副交感神经兴奋性增高，容易出现气道反应性增高、气管痉挛。周广强等[8]发现，PM2.5每增加10 μg/m3，慢阻肺的发病率增加3%。李颖[9]分析了雾霾与呼吸道疾病发生率的相关性，发现在雾霾严重的12月份，呼吸道疾病比率明显上升。因此，慢阻肺的急性加重与气候有明确相关性，发病率以冬春季节居高。

3 慢阻肺与二十四节气

地球绕太阳公转一周为1年，1周360°，每15°设立一个节气，可将1年的气候分为二十四个节气，万物之阴阳随节气转换而规律地消长[10]。《黄帝内经》将二十四节气与六气理论联系起来，使节气的属性更加明显。六气即主气，分别为风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水，分主二十四节气，标本相合，气候变化依次为厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金和太阳寒水[11]。慢阻肺患者是偏颇体质，病机多为虚实夹杂、脏腑阴阳失调，在主气转换过程中，可能会导致脏腑失调加剧。现结合二十四节气和六气理论，对慢阻肺患者的发病规律、临床表现和治疗进行探讨，以指导慢阻肺的中医慢病管理。

3.1 厥阴风木

厥阴风木为初之气，对应节气中的大寒、立春、雨水、惊蛰，相当于每年的春季。由于木在天为风，在脏为肝，每年春季以风气变化为主，在人体以肝气变化为著，发病特点与肝相关。肝升肺降是人体气机的枢纽之一，如尤在泾所言：“病在肝，逆在肺。”

肝的升发异常可分为太过和不及。肝气升发不及包括肝气郁结和肝气虚衰。肝气郁结容易出现上气咳逆阵作、胸胁胀痛、常感痰滞咽喉而咯之难出、痰量少而黏，症状随情绪波动而增减，治疗上当以疏肝理气化痰为主，药物可选择柴胡、香附、郁金、白芍等疏肝理气，配以贝母、紫苏子、枳壳、紫菀等理气化痰。疾病日久及阴，容易导致肝气虚衰、疏泄不及，容易出现咳逆阵作、少痰、目涩口干的表现，治法以柔肝养阴润肺为主，可选择生地、白芍、五味子、麦冬、酸枣仁、川楝子等药物。肝气升发太过包括肝火犯肺、肝阳上亢。肝火犯肺容易出现咳呛气逆、常感痰滞咽喉咯之难出，伴见头胀耳鸣、目赤口苦、胸胁胀满等，治以泻肝清肺降火为法，方药上可选择六磨汤、柴胡疏肝散、黛蛤散合泻白散等，药物上可采用桑白皮、知母、贝母等清泻肝火，加蜜炙紫菀、蜜炙款冬、蜜炙百部等药物降气平喘[12]。肝火未清、火盛生风，导致肝风内动，可在肝火犯肺的症状上兼有头痛眩晕、肢体震颤的表现，治疗当以疏肝、平肝为主，药物上可酌加天麻、钩藤、石决明等平肝潜阳[13]。

慢病管理方面，除予以药物干预外，日常起居应当嘱咐患者着重防寒和调畅情志。早春天气乍寒乍暖，嘱咐患者适时增减衣物，预防天气突变引起的慢阻肺急性加重。情志上，注重调畅情志，切忌大怒，可听悠扬轻缓的音乐。饮食上，本应多食辛味之品，但慢阻肺患者气虚居多，辛散耗气，且见肝之病应当补脾，补土更益生金，所以可嘱患者饮食上可适量多进食太子参、茯苓、山药等健脾，还可建议其选用玫瑰花、茉莉花等疏肝解郁。运动上，可建议其适当野外踏青，选择打太极、散步等轻缓运动，微微汗出，避免大汗淋漓、耗伤阳气。

3.2 少阴君火

少阴君火为二之气，对应节气中的春分、清明、谷雨、立夏，相当于每年的暮春初夏，此时阴气进一步减弱，阳气渐渐增强，火在天为热，君火虽不及相火热盛，但此时已开始逐渐进入夏季，历经肝气转弱，心气渐旺的过程。由于天气炎热，雨水增多，空气变得闷热潮湿[14]。

内有湿热之邪的慢阻肺患者，更容易出现喘咳、痰多、口干黏腻、舌苔黄白腻等，治疗上以清热利湿、化痰止咳为主，方药上可选择二陈汤加三子养亲汤加减，配伍茵陈、竹叶、白术、茯苓等。合并肺心病的慢阻肺患者，由于心主血脉功能失常，表现为心悸、喘促、下肢浮肿、怕冷等，方药可选择真武汤合五苓散。《奇效良方》[15]对于“心火干肺，传为肺痿”，表现为痰涎壅盛、胸膈痞满、咽嗌不利的患者，建议用人参平肺散。《类证治裁》[16]对于“思虑劳神，心火刑金”，表现为心肺两虚不足的患者，建议选用生脉散加归脾汤加减。

慢病管理方面，除药物调理外，还应嘱咐患者注意饮食和情绪。饮食上应以清淡为主以养胃气，适时辅以赤小豆、薏苡仁、茯苓等清热祛湿。情绪上，由于“暑易伤心”，天气炎热容易耗伤心气，人易烦躁，因此宜调畅情志，切忌大喜、大怒。

3.3 少阳相火

少阳相火为三之气，对应节气中的小满、芒种、夏至、小暑，相当于每年的夏季，此时阳气达到最旺，通于暑气。盛夏炎热，容易耗伤津液，且易挟湿，出现湿热夹杂之证。

慢阻肺患者感受湿热之邪后，更容易出现痰黄量多质稠、胸中烦热、汗多、咽干咽痛、烦躁等症状。治疗上应以清热利湿为主，辅以清暑益气、养阴生津，药物上可選择茵陈、半夏、茯苓、白术、苍术、厚朴、藿香、薏苡仁、西洋参、麦冬、石斛、荷梗、竹叶等[14]。

慢病管理方面，主要加强患者的保暖和饮食宣教。环境上，天气炎热，可利用空调、风扇降低室温，以免暑热伤心，但同时注意保暖，以防夏季外感。饮食上，咸味补心，口味可偏咸，从西医角度即补充人体流失过多的钠盐，切勿过食生冷，以免寒邪直中于里。

3.4 太阴湿土

太阴湿土为四之气，对应节气中的大暑、立秋、处暑、白露，相当于六月中到八月中。此时降水减少，天气变得干燥，中医学称此时为长夏，通于脾气。长夏主气为湿，湿为阴邪，好伤阳气、阻遏气机。脾虚湿困、水湿运化失常，慢阻肺患者可出现困倦、咳嗽、喘促、咯痰色白质黏量多，咳痰不利，兼有纳呆呕恶、口黏不渴、大便黏腻不爽、舌苔厚腻等症状。

根据肺脾关系及表现，可大致分为三种证型[17]。其一为肺脾气虚，患者更容易出现咳嗽气短、痰多清稀、神疲懒言等症状，以肺气不足、痰不多为主的患者，治以补脾益肺，方选参苓白术散、六君子汤、补中益气汤等；以痰白量多主要表现的患者，治以运脾湿以绝痰饮，方选二陈汤、平胃散等。其二为肺脾阴虚，患者容易出现干咳少痰、口干咽燥、五心烦热、倦怠乏力等症状，治以滋脾阴以养肺津为法，常用方有沙参麦冬汤、生脉散、养胃汤等。其三为脾阳虚，脾阳不运、痰浊蕴肺，症见咳嗽、痰液清稀多泡沫、怕冷、舌淡、脉沉细等，治以温脾阳以化痰饮为法，方药可选择六君子汤合理中汤、大建中汤等。

慢病管理上，可着重对患者进行饮食宣教。《本草纲目》[18]有云：“长夏宜加甘苦辛温之品，以顺化成之气”，可建议肺气本虚的慢阻肺患者多进食具有益气化湿功效的中药食材，以缓缓补养脾胃。嘱患者尽量少食生冷之品，以避免寒邪直中于里损伤脾阳。同时，根据“冬病夏治”理论，“三伏天”为一年中阳气最旺之时，此时“天灸”对于温补阳气、增强体质很有好处，可建议慢阻肺患者定期参加三伏灸，以改善体质。

3.5 阳明燥金

阳明燥金为五之气，对应节气中的秋分、寒露、霜降、立冬。此时自然界的阳气开始收敛、沉降于地表之下，天气渐凉、转燥，进入秋季，通于肺气。燥为阳邪，易损伤阴液，肺喜润恶燥，此时疾病部位主要在肺。

慢阻肺患者这个时节更容易出现干咳、痰少而黏、口鼻咽燥、痰中带血、舌红苔干等症状。治疗上以养阴润燥、益胃生津为主，方药可选择桑杏汤、杏苏散、清燥救肺汤等，配伍沙参、麦冬、玉竹、桑叶、知母、贝母、百合等药材以养阴润燥。《本草纲目》[18]有云：“秋月宜加酸温之药，以顺秋降之气。”药材上可酌加五味子、白芍、乌梅等以敛阴降气。

慢病管理方面，还可建议患者从饮食上帮助减少秋燥。饮食上，可建议患者选择润肺生津、滋阴润燥的食物，如沙参、麦冬、百合、山药、杏仁、银耳、蜂蜜、莲藕、芝麻等。情绪上，所谓“秋风秋雨愁煞人”，应注意收敛肺气，避免不良情绪。

3.6 太阳寒水

太阳寒水为终之气，对应小雪、大雪、冬至、小寒节气，此阶段阳气进一步潜藏，气候变得非常寒冷，进入冬季，对应五脏之肾。肾为气之根，且慢阻肺久病及肾，疾病后期可出现肾不纳气的症状。而“冬主蛰藏”，是调养肺肾两脏，补养有形之阴精及无形之阳气的绝佳时机。

肺肾两虚常见证型有肺肾气虚、肺肾阴虚、肺肾阳虚[19]。肺肾偏于气虚，症见少气不足以息、动则气促、喘则汗出、舌淡、脉虚弱的患者，方可选人参胡桃汤、参蛤散等。肺肾以阴虚为主，症见咳嗽气逆、动则喘促，伴见口干、潮热、腰膝酸软、舌红苔少的患者，方药可选择百合固金汤，辅以枸杞子、沙参等。肺肾阳虚证见喘咳、痰白清稀、腰膝酸冷、尿少或夜尿多的患者，可选用金匮肾气丸、右归丸等温阳补肾。

慢病管理方面，除了药物治疗外，饮食起居方面应嘱患者注重防寒、饮食调补和适当运动。注意保暖，尤其是“脚脖子”、背部等经络交汇的部位，清晨可适当晒太阳，以补养阳气，从西医角度看还可预防骨质疏松。饮食上，建议以温肾助阳为主，兼以滋阴补肾，为生命活动提供基础物质和原动力。温补食材可选择羊肉、板栗、鸡肉等食物，滋阴食材可选择当归、枸杞子、何首乌、芝麻等滋阴补肾的食物。另外，慢阻肺患者运动量少，俗话有说“冬天动一动，少闹一场病”，日常生活中适量运动，有利于全身血液循环。

人是宇宙中的一部分，气候的变化与疾病的发生发展和人体的生理病理变化有着密切的关系。慢阻肺作为一种慢性病，需要长期的管理和指导[20-22]。运用中医的节气理论，根据不同节气的特点，合理运用中药及调整生活作息，顺势调理脏腑功能，往往能起到事半功倍的效果，达到治已发之病、防病后复发的目的，最终延缓疾病进展，减少急性加重次数，这也是中医慢病管理的目的和优势所在。

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（收稿日期：2018-02-12 本文编辑：张瑜杰）