膝骨关节炎的中西医结合康复疗效观察

舒挥文 陈尚岳 张 颖

作者单位： 北京小汤山医院 102211

膝骨关节炎又称膝骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等，是一种以关节软骨退行性变化以及骨骼增生为特征的关节退行性病变，多发病于中老年人群。据统计资料表明，我国60岁以上人群X线检查有膝骨关节炎表现者约50%，75岁以上的人群80%有膝骨关节炎的症状[1]，其临床症状多表现为膝关节红肿痛及膝关节酸胀不适等，也会有患者表现肿胀、弹响、积液等，如不及时治疗，进行加重会引起关节畸形。目前西医治疗此病常采用口服非甾体抗炎药、软骨保护剂；关节腔注射玻璃酸钠等治疗方法，但是停药后易复发，笔者在临床中发现以独活寄生汤加减结合康复训练治疗膝骨关节炎，取得满意疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年12月北京小汤山医院中医门诊膝骨关节炎患者66例，进行回顾性分析，按治疗方法不同分为治疗组和对照组，每组33例。其中治疗组中男性16例，女性17例；年龄48～76岁，平均67.83±8.29岁；病程3～20年，平均病程8.06±5.36年。对照组中男性14例，女性19例；年龄50～77岁，平均65.66±8.31岁；病程1～20年，平均病程7.16±5.17年。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 诊断标准采用1995年美国风湿病协会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准【2】:①近1个月内大多数时间有膝关节疼痛；②有骨摩擦音或关节活动响声；③晨僵小于或等于30分钟；④年龄大于或等于40岁；⑤有膝关节骨性膨大。最少存在:①+②+③+④，或①+②+⑤或①+④+⑤者可诊断。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准：符合膝关节骨性关节炎诊断标准患者；一月内未接受相关治疗者；40～80岁；知情同意者。

1.3.2 排除标准：膝关节肿瘤患者；有骨折、半月板损伤等严重外伤病史未愈者；有严重心功能及肝、肾功能不全者；妊娠及哺乳期妇女；合并严重血液系统、精神系疾病者；对多种药物过敏者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组采用康复训练治疗[3]：(1)股四头肌收缩训练：①股四头肌等长收缩：患者取仰卧位，膝关节尽量伸直，用力压床面，踝关节尽量背伸，并能感受到大腿肌肉绷紧，保持15秒，放松5秒，重复10次为1组，每次5组，每天3次。②股四头肌等张收缩训练：伸膝运动：患者取坐位，坐于床边，双小腿自然下垂，膝屈90°，左右两侧轮流伸膝，缓慢落下，在伸直位下保持5秒，复原休息1秒，重复10次为1组，每次5组，每天3次。③举腿运动：扶持立位，患腿膝关节伸直，患腿斜向上举45°，保持5秒，放下休息1秒，重复10次为1组，每次5组，每天3次。(2)股二头肌收缩训练：患者取俯卧位，下肢伸直放松，左右两侧轮流屈膝，慢屈慢伸，重复10次为1组，每次5组，每天3次。

1.4.2 治疗组:在对照组康复训练治疗的基础上加服独活寄生汤治疗，药物组成:独活9g，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、地黄各6g，以上诸药加清水300ml浸泡30分钟，先武火煮沸后再以文火煎30分钟，煎取药汁300ml，分早晚两次温热后服用。两组治疗均以4周为1个疗程。

1.5 疗效观察 ①患者膝关节疼痛情况的变化。对治疗前后患者膝关节疼痛情况进行评估。疼痛评分标准：疼痛评分采用视觉模拟评分法(Visual AnalogueScale，VAS)[4]，分数越高表示疼痛程度越重，0分表示无痛，10分表示患者感受最痛的程度。②患者膝关节功能情况的变化。对治疗前后患者膝关节功能情况进行评定，膝关节功能评定采用国际骨关节炎的评分标准Lequesne指数[5]。第一部分为疼痛或不适的评分，分数范围为0～8分，临床症状越重评分越高，第二部分为行走距离评分，分数范围为1～8分，行走困难程度越重评分越高，第三部分为日常活动能力评分，分数范围为0～8分，活动能力受限越重评分越高。总分为1～24分，分数越高表示功能障碍越重。③血、尿、便常规及肝、肾功能等检查的变化情况。

1.6 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定疗效标准。临床控制：疼痛等症状完全消失，关节活动恢复正常；显效：疼痛等症状基本消失，关节活动不受限；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限；无效：疼痛等症状和关节活动均无明显改善。总有效率=(临床控制+显效+有效)人数/总人数×100%。

2.结果

2.1 疗效比较 治疗后治疗组总有效率明显高于对照组，两组间总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组膝骨关节炎患者临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05。

2.2 两组患者治疗前后膝关节疼痛评分比较 见表2。治疗前两组患者的膝关节疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组的膝关节疼痛评分均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后膝关节疼痛评分比较(分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.3 两组患者治疗前后膝关节功能评分比较 见表3。治疗前两组患者的膝关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组的膝关节功能评分均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后膝关节功能评分比较(分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.4 不良反应 两组患者治疗过程中均未发现不良反应，治疗前后各项常规检查未出现明显异常变化。

3.讨论

骨关节炎的基本病理学过程包括关节软骨被破坏后软骨下骨的增生和重建，故膝骨关节炎不仅是关节软骨疾病，更是一种累及骨、滑膜以及关节周围的韧带和肌群的疾病[7]，严重影响患者的关节功能和生活质量。

本病属于中医“痹证”范畴，多由风、寒、湿邪闭塞，导致气血不通，经络痹阻，时久不愈，以致损伤肝肾，耗伤气血。《素问·痹论》指出:“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”、“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”。肝主筋，膝为筋之会，肝肾不足，筋骨失养，故肢节屈伸不利。独活寄生汤祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血，祛邪与扶正兼顾。独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，为君药。防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里驱寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，均为臣药。桑寄生、怀牛膝、炒杜仲补益肝肾，强筋健骨；当归、白芍、熟地、川芎四药合用既养血又活血；人参、茯苓、炙甘草补中益气健脾，扶助正气，均为佐药。甘草调和诸药，又为使药。诸药配伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，弊通得以缓解。对于疼痛甚者，加制川乌、制草乌、白花蛇等搜风通络，活血止痛；寒邪偏重者，加附子、干姜以温里散寒；湿邪偏盛者，去地黄，加薏苡仁、苍术以祛湿消肿。

现代医学研究证实，独活寄生汤有抗炎镇痛作用。汪煌等[8]以独活寄生汤给养胶原诱导性关节炎模型大鼠，并检测大鼠滑膜中IL-6，IL-1β，hs-CRP 的含量，发现IL-6，IL-1β表达较模型组显著降低(P<0.01)，证明独活寄生汤可明显降低患者血清IL-6，IL-1β，hs-CRP水平，从而改善微炎性反应状态，以此治疗关节炎，进而缓解关节肿痛。福尔马林致痛模型是目前公认的一种较好的研究药物镇痛作用的模型,可用于筛选弱镇痛药[9]。王爱武等研究表明[10]，独活寄生汤可明显抑制福尔马林致痛试验的第二时相的疼痛强度、减少小鼠扭体反应次数、抑制毛细血管通透性增加、减轻小鼠耳廓肿胀度,达到镇痛抗炎作用。

股四头肌是维持膝关节稳定和保持膝关节活动度的重要因素。多个研究表明[11～13]坚持安全有效的股四头肌等长、等张等康复训练，能有效缓解膝骨关节炎患者膝关节的疼痛，有利于促进肌力的恢复和增加关节活动度，改善膝关节稳定性，从而改善膝关节功能。

本研究结果显示，经过4周的治疗后，独活寄生汤结合康复训练的治疗组和单纯康复训练的对照组，两组的膝关节疼痛评分和功能评分均较治疗前降低，由此可见，康复训练及口服独活寄生汤均可改善膝关节的疼痛情况和功能情况，这与独活寄生汤祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血，祛邪与扶正兼顾的治疗特点有关，及康复训练中增加下肢肌肉力量尤其是股四头肌肌力、增强膝关节稳定性和活动能力的治疗有关。同时治疗组的疼痛评分和功能评分改善情况明显优于对照组，且从临床疗效来看，治疗组的临床疗效亦明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示独活寄生汤结合康复训练可以更好地治疗膝骨关节炎。并且两组均无明显不良反应，说明独活寄生汤是治疗膝骨关节炎的理想方剂。独活寄生汤结合康复训练治疗膝骨关节炎安全、有效，可明显缓解患者临床症状，改善患者生活质量，值得临床推广使用。.