经皮等离子消融联合盘内小剂量胶原酶注射治疗颈椎间盘突出症

王礼彬 胡琴琴 李宜红 胡柳生 严 雄 童 赟

（九江学院附属医院疼痛科，九江 332000）

颈椎间盘突出症是因颈椎间盘退行性改变之后，纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的以疼痛或麻木为主的病症[1]。受压严重的病人保守治疗效果不佳，传统开放手术具有创伤大，风险高，费用高，术后恢复时间长等缺点，因此很难被病人和家属所接受。微创手术具有创伤小，风险低，费用低，术后恢复时间短等优点，近年来得到了临床的广泛应用。两种微创手术联合使用更能扬长避短、提高手术的疗效。我科自2014年以来，采用经皮等离子消融联合盘内小剂量胶原酶注射治疗颈椎间盘突出症取得了较好的效果，现报告如下。标绿色处：以为是将手术与微创联合。背景里应当介绍等离子和胶原酶两种微创方法。

方 法

1.一般资料

选择临床184例颈椎间盘突出症病人，将其随机分为胶原酶组（A组）及等离子联合胶原酶组（B组），两组病人年龄、性别、病程等方面无统计学差异。其中胶原酶组（A组）共计92例，男48例，女44例；年龄24～60岁，平均42.2岁；病程2个月至15年不等；其中神经根型78例，脊髓型14例，治疗椎间盘为C349例、C4529例、C5640例及C6733例。等离子联合胶原酶组（B组）共计92例，男47例，女45例；年龄23～56岁，平均40.6岁；病史3个月～15年；其中神经根型80例，脊髓型12例，治疗椎间盘为C3410例、C4527例、C5637例及C6735例。

纳入标准：①单侧或双侧颈肩上肢疼痛或麻木症状；②病人有轻度的脊髓压迫症状，步行受限或踩棉花感症状不明显；③症状与病人CT、MRI等影像学相符；④突出物无明显钙化；⑤经保守治疗2周以上效果不佳；⑥术前病人知情同意并接受该手术治疗。

排除标准：①受压节段脊髓明显缺血、变性或严重的脊髓损伤；②颈椎管明显的骨性狭窄；③突出的椎间盘明显钙化；④椎间隙高度低于邻间隙高度1/2；⑤病人无明显心、脑、肺部疾病及血液系统疾病；⑥穿刺部位无感染。

2.仪器与药物

注射用胶原酶：辽宁卫邦生物制药有限公司生产（批准文号：国药H10960177），600U/支。欧乃派克：通用电气药业上海有限公司生产（国药准字H20000599），50 ml:15 g (I)。美国GE大型DSA（数字减影血管造影治疗平台）治疗平台、美国杰西等离子治疗仪及专用穿刺针。

3.手术方法

（1）术前准备：所有病人入院后完善术前常规化验、检查，做好术前各项评级及围手术期健康教育。术前半小时常规预防性使用抗生素一次。

（2）治疗方法：两组病人均开放静脉通道，连接心电监护仪监测生命体征，仰卧位于介入手术治疗床上，头部轻度后仰、肩部垫枕以助增宽椎间隙。根据术前影像学资料确定病变椎间盘及定位好穿刺点并在皮肤上作好标记，常规消毒铺巾，局部麻醉。A组选用10 cm等离子穿刺针在DSA引导下自穿刺点进入椎间隙。术中根据颈椎正侧位片调整穿刺针的位置，确定针尖到达预计的穿刺点即靶点，穿刺成功后拔除针芯，注入造影剂欧乃派克150 mg/0.5 ml，观察造影剂的扩散情况，再次以颈椎的正侧位确定针尖位置，并与术前预计的理想穿刺点较吻合后酌情快速注入胶原酶60～180 U/0.2～0.6 ml不等，注射完毕，拔除穿刺针，包扎伤口，严密观察病人生命体征15分钟后，将病人安全送返病房。B组以同样的方法穿刺成功后，注射胶原酶之前先放入等离子刀头，术中根据颈椎正侧位片确定等离子刀头头端穿出套管针，位置比较安全后调节能量档为2，消融10秒，热凝5秒后穿刺针与刀头同步后退3 mm，再次行消融10秒，热凝5 秒后拔出等离子刀头，快速注入胶原酶60～180 U/0.2～0.6 ml不等，注射完毕，拔除穿刺针，包扎伤口，严密观察病人生命体征15分钟后，将病人安全送返病房。

术后根据病人情况行对症处理，嘱病人卧床休息3天，下地活动前先戴好颈托，对病人及家属进行必要的康复指导。

4.疗效及评价指标

采用视觉模拟评分法(visual analog score, VAS)评定疗效。评分标准为：0：表示不痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。术后6个月采用MacNab标准[2]进行评定。MacNab标准如下：优，症状消失，能参加工作和运动。良，有轻度不适，活动轻度受限，不影响工作。中，症状缓解不彻底，需要药物治疗。差，症状没有改善，甚至加重。

突出物缩小程度评价：根据椎间盘突出指数计算椎间盘突出物缩小率。椎间盘突出指数[3](index of vertebral disc herniation, IDH)，即突出物的矢状径×横径/椎管的矢状径×横径。突出物的缩小率=（治疗前IDH－随访时IDH）/治疗前IDH×100%。突出物的缩小程度的评定标准如下。重度：突出物缩小率≥50%；中度：25%≤突出物缩小率＜ 50%；轻度：突出物缩小率＜ 25%；无改变：突出物无缩小。明显缩小率=（重度缩小例数+中度缩小例数）/病例数×100%。

观察病人术前、术后6天、术后1个月、术后3个月、术后6个月VAS评分。术后6个月改良MacNab疗效，并在术后6个月复查MRI或CT对突出物缩小程度进行评价。

5.统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差()表示，采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用X2检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

本次A、B两组184例手术病人均顺利完成手术，术中出血量少，大约为2～6 ml，平均4 ml。两组病人治疗过程中均无神经、脊髓损伤、出血及感染等并发症的发生。A、B两组病人在治疗后6天、1个月、3个月及6个月时的VAS评分均较治疗前明显下降(P＜ 0.05)，且B组在治疗后6天、1个月、3个月及6个月的治疗评分较A组明显降低（P＜ 0.05，见表1）。

表1 两组病人治疗前后VAS评分

两组病人术后6个月优良率为A组优43例，良34例，优良率为83.7%；B组优48例，良38例，优良率为93.5%，两组比较B组的优良率显著高于A 组（P＜ 0.05，见表 2）。

表2 术后6个月两组治疗结果比较(n = 92)

术后6个月复查MRI或CT，A组明显缩小78例，占84.8%，B组明显缩小87例，占94.6%，两组比较B组的明显缩小率显著高于A组（P＜ 0.05，见表3）。

表3 两组影像学变化结果比较(n = 92)

讨 论

胶原酶应用于临床治疗椎间盘突出症在我国已有40多年的历史，其主要机制为胶原酶是一种蛋白溶解酶，髓核的主要成分为胶原蛋白，胶原酶可以水解胶原蛋白使其突出物减小或消失，从而缓解神经根的压迫症状。相关微创手术临床报道较多，多数学者认为是一种有效的方法[4～7]。但是胶原酶溶解髓核组织有明显的高压期，一般在手术后6天左右。对部分病人尤其是纤维环无明显破损的病人手术后导致盘内压力急剧上升，病人更易出现疼痛加重、活动受限、急性神经根卡压等症状[8]，导致恢复周期长，有的甚至会引起髓核疝出压迫脊髓从而导致严重的并发症，很难被病人及家属所接受。这也一定程度上影响了胶原酶溶解术在临床的有效开展。

经皮低温等离子消融术是一种创伤很小的微创手术，它的工作原理是利用等离子刀产生的等离子体的能量，打断髓核组织的分子键，引起低温下(40～70℃)髓核的分解、汽化、消融。一般髓核组织的汽化、消融、收缩、固化在2分钟内完成，从而使临床症状得到迅速缓解，术后2～3周髓核组织进一步缩小，达到最佳临床效果[9～11]。此外，该技术能最大限度地保护纤维环壁，能有效地切除髓核组织，术后所致间盘退变更小，对脊椎稳定性影响很小，椎间盘再次突出率低，对神经根干扰更小，手术时间短，并发症少，越来越受到临床的重视[12,13]。但对于纤维环破裂髓核突出较大的病人，由于纤维环已经破裂，盘内压力下降或不高使用等离子消融虽然可以将髓核体积缩小，但难以让突出的髓核完全回纳，这也是等离子消融术对有的椎间盘突出症治疗效果不佳的原因，这与翟群威等[14]报道的研究相符合。

本研究显示胶原酶组与等离子联合胶原酶组治疗颈椎间盘突出症都取得了较好的效果，两组病人术后VAS评分与手术前比较均明显降低(P＜ 0.05)，术后6个月优良率均较高，复查突出物也明显缩小，说明两种微创方法治疗颈椎间盘突出症均有效。但本研究还显示等离子联合胶原酶治疗组与胶原酶组比较前者术后VAS评分下降更明显(P＜ 0.05)，优良率更高(P＜ 0.05)及术后6个月突出物缩小更明显(P＜ 0.05)，这也说明等离子消融联合胶原酶治疗颈椎间盘突出症效果更好。至于联合使用组效果更好的原因笔者认为有以下几点：①联合手术将髓核组织汽化、消融、收缩、固化完成较快，一般2分钟左右，从而使临床症状得到迅速缓解，远期髓核组织进一步缩小，远期效果也更好。②对于等离子可能无法直接消融的髓核组织，快速注射胶原酶可以让胶原酶更好地发挥治疗效果。③虽然胶原酶术后会产生高压期，如果单独使用可能进一步加重神经根及脊髓的压迫症状，但联合使用等离子髓核消融术后盘内的压力快速降低，抵消了胶原酶溶解导致的压力升高，避免了胶原酶盘内注射后导致症状进一步加重。

综上所述，经皮等离子消融联合盘内小剂量胶原酶注射治疗颈椎间盘突出症充分利用了两种方法的优点，克服单独使用的局限性，具有创伤小、起效快、效果好、副作用少等优点，而且病人容易接受，值得临床推广。