口服阿司匹林和华法林对老年稳定性心绞痛伴房颤的影响

刘学路 孟 永

(昆明医科大学第二附属医院心内科，云南 昆明 650101)

房颤是最常见的心律失常，随年龄增加发病率增高，流行病学显示，房颤在65岁及以上人群中总发病率为6.2%，给予恰当的抗栓治疗效果显著，能明显降低脑梗死事件发生〔1〕。临床证实，对60～75岁持续性或阵发性房颤患者，无其他危险因素则推荐使用口服阿司匹林和华法林〔1，2〕。本研究拟分析口服阿司匹林和华法林对稳定性心绞痛伴房颤患者相关指标的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年5月至2016年5月34例稳定性心绞痛伴房颤患者，其中男21例，女13例；年龄61～75岁，平均(65.1±3.1)岁；病程1～12年，平均(5.3±1.6)年。稳定性心绞痛诊断标准均参考《实用内科学》标准，经心电图、动态心电图等确诊，排除不稳定性心绞痛、有脑卒中病史、中重度心力衰竭、严重肝肾功能不全、严重心律失常、有上消化道出血或其他部位出血者、3个月内有重大手术史者、凝血功能障碍者，左房内径40 mm以上者。房颤以心电图为诊断标准，即p波消失，代之以大小不等、形态不一的不规则f波，频率350～600次/min，心室率之间绝对不规则。

1.2方法 入院后完善相关检查，对存在血压高则降血压，血糖高则控制血糖，凝血功能正常者予华法林(上海信谊药厂有限公司，上海信谊药厂有限公司，生产批号：20020407)2.5 mg口服，1 w后检查国际化标准比率(INR)，并根据INR调整剂量，保持在2～3，间隔2 w复查，如INR不正常则1 w后复查。阿司匹林(柳河修正制药有限公司，国药准字H22020147，生产批号：20050714)每日上午口服100 mg，均1次/d，连续服用。另外按照稳定性心绞痛的规范化治疗，如规范使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等。

1.3效果评定 参照相关文献〔2，3〕进行疗效评定：在入院前、治疗后3、6个月观察心功能美国纽约心脏病协会心力衰竭程度分级(NYHA)、6 min步行距离(6MWT)、N端前脑钠肽(NT-proBNP)和生活质量评分，进行彩色多普勒超声检查，测定左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)及慢性心功能不全(MLHFQ)，记录是否有严重出血事件、栓塞事件、心力衰竭再住院事件、死亡事件、脑卒中事件发生。疗效评价：显效临床症状体征明显缓解，心功能缓解2级以上；有效：临床症状体征好转，心功能提高1级；无效：临床症状体征无改善，病情恶化或死亡。 观察治疗前和治疗后6个月肝肾功能、血常规等实验室检查变化情况，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血清肌酐(CREA)、血清尿素(UREA)、红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、纤维蛋白原(FIB)等。

1.4统计学处理 采用SPSS16.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1治疗后疗效和不良事件情况 治疗后显效13例(38.24%)，有效10例(29.41%)，无效11例，总有效率67.65%；不良事件总发生率为3例(8.82%)，其中严重出血、栓塞、脑卒中各1例(2.94%)。

2.2治疗前后心功能指标比较 治疗前和治疗后3、6个月NYHA、6MWT、NT-proBNP、LVEF、LVEDD、MLHFQ差异均有统计学意义(均P<0.05)，且治疗后3、6个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后心功能指标比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与治疗后3个月比较：2)P<0.05

2.3治疗前后生化指标比较 治疗前后两组ALT、AST、CREA、UREA、RBC、HGB、PLT、FIB水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后3、6个月比较差异也无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 治疗前后生化指标比较

3 讨 论

稳定性心绞痛是由于血液灌注不足，静脉系统瘀血，心脏舒缩功能障碍，而房颤使血液淤滞，组织缺血缺氧后造成血管内皮细胞损伤、血小板激活后正常一系列临床症状，容易引起血栓、出血等不良事件〔4〕。故在临床上要及时抗凝、溶栓等对症处理。

华法林和阿司匹林是两种不同防止血栓机制的药物，前者为维生素K拮抗剂，通过妨碍维生素K参与凝血因子转录后分子修饰，促使这些凝血因子前体不能转化为活化的凝血因子〔5〕。研究显示，华法林治疗后能使心房内形成的附壁血栓溶解，血浆中纤维蛋白原、纤维蛋白等水平明显下降，达到治疗血栓栓塞的目的〔6〕。而阿司匹林是抗血小板药物，通过血小板中花生四烯酸环化酶乙酰化而失活，减少血栓素生成，其中血栓素是强大的血小板释放聚集诱导剂〔7〕。两者均有不良反应，口服华法林和血浆白蛋白结合造成出血，故在治疗上需监测INR，根据INR水平进行调节华法林用量。而阿司匹林主要不良反应是血栓栓塞。研究显示，瓣膜性房颤患者栓塞率较高，是非瓣膜性房颤10倍以上〔8〕。故在临床上对房颤患者要高度预防其并发症发生。

本研究结果显示，运用华法林和阿司匹林后患者心功能等指标明显好转，随着时间推移效果明显。可能原因：①两者药物抗凝减少微栓塞发生率，组织供血改善，心肌细胞能量充足，提高心肌收缩力，心功能得到改善；②血液黏稠度得到改善，降低外周循环阻力，心脏后负荷下降；③使用华法林定期监测INR，患者得到合理用药，治疗规范化；④规范化使用ACEI，ACEI能改善心肌重构，抑制缓激肽生成。本研究结果显示患者心功能得到改善，血液循环得到改善，证实了药物疗效显著，与相关报道相符〔8，9〕。

研究显示，治疗后房颤患者肾功能明显好转，可能和微栓塞减少有关，心肌缺血会造成收缩力下降，心功能受损，而血液高凝状态则增加循环阻力，造成心功能受损〔10〕。本研究结果说明运用药物后仍很难避免不良事件发生，分析原因和使用华法林时定期监测INR有关，降低了目前国内医生多数以小剂量阿司匹林代替华法林，且不进行INR监测等有关。本文结果还说明华法林和阿司匹林对肝肾功能无明显损伤，对血液系统影响性低，药物安全性高，也和华法林主要是肝脏代谢，而肝细胞内有p450酶，能改善血管内皮细胞功能，改善血液高凝状态，降低肾小球循环阻力，升高血清肌酐值有关。阿司匹林是非选择性环氧合酶抑制剂，只有长期使用才有出血可能性，对肝肾功能损害低。总之，口服阿司匹林和华法林能改善稳定性心绞痛伴房颤心功能，降低不良事件发生。