国外医学模拟教学研究现状

叶思思 吴驻林 任真 彭立生

摘 要 目的：旨在探索国外医学模拟教学的现状。方法：通过相关主题词检索Pubmed数据库，对近年来各临床科室与医学模拟教学研究有关的英文文献进行记录、分析及总结。结果：检索出原始英文文献共1380篇，筛选出近5年发表的临床研究文献，排除不相关文献后，共纳入116篇文献。结论：国外医学模拟教学研究推荐使用“理论+模拟实操+反馈”的新的教学模式，并针对不同的教学内容有针对性地选择不同仿真程度的模拟平台。

关键词 医学模拟教学 标准化患者 综述

中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2018.08.031

Abstract Purpose： The purpose of this article was to explore the current situation of foreign medical simulation education. Method： A structured search in PubMed identified clinical trial of medical simulation education. Studies were included if they reported medical simulation clinical trials of clinical departments. Each study was recorded， summarized and analyzed. Results： A total of 1，380 English language publications were identified. A total of 116 relevant literature published in the last five years were included. Conclusion： Education pattern of “lecture-based education plus simulation training plus feedback” is recommended. Different simulators should be used in their specific areas.

Keywords medical simulation； patient simulation； review

随着国内医学院校在校生数量的不断增加，患者的维权意识不断提高，医学生不熟练的问诊技巧和和查体，会让患者认为这是医院不负责任的表现。医学生的临床实践机会并不充足，种种因素都限制了医学生从理论到实践的过渡。医学教育离不开实践，单纯的传统医学教学模式已经不再适合当前的社会环境。医学教育迫切需要大胆改革，为医学的长足发展奠基。

模拟是一种对现实世界进行模仿的教学方法，它可以简单如解剖模型，也可复杂如功能齐全的高仿真度的复合专业性团队训练平台。[1]医学模拟是指借助各种仿真模型和现代化、智能化的模拟技术及标准化患者，参照各种医学学科的教务和考务内容的要求，模仿医院的空间布局，创设出模拟病房、模拟ICU、模拟手术室及麻醉室等。[2]医学模拟教学则是基于这一种技术的教学方法。

医学模拟教育在全世界都经历着有意义的发展。本研究是基于国外已发表的医学模拟教学的英文研究报告，有针对性地探索国外的医学模拟教学现状，对相关内容进行记录、分析及总结。

1 研究方法

本研究使用PubMed数据库，检索策略为“Simulation Training” OR“Patient Simulations”OR“Interactive Learning”，检索出原始英文临床研究文献共1380篇，筛选出近5年发表的临床研究文献，排除了护理专业、辅助技能科室等不相关文献后，最终纳入116篇文献。其中妇产科17篇，骨科11篇，儿科10篇，急诊科10篇，内科14篇，外科54篇。文献内容主要涉及模拟教学与传统教学的对比研究、不同的模拟教具的教学效果研究、不同的课程设计对教学效果的影响、模拟教学对非技术性技能的训练效果、教学反馈与评价的设计等。本研究对纳入的文献进行分类、记录及总结。

2 研究内容

2.1 国外医学模拟教学在妇产科的应用

妇产科模拟教学的研究涵盖产后出血、子痫、腹腔镜下手术教学及训练等。Marshall等人的研究表明，团队的模拟训练可以缩短医护人员在面对产后出血时的反应时间，提高应急能力。在不具备手术条件的医疗机构中，这类训练具有一定的教学价值。[3]腹腔镜手术模拟教学包括腹腔镜下双侧输卵管切除术[4]等，均对模拟教学的效果给予了正面肯定。Akdemir等人的研究表明虚拟现实腹腔镜手术比传统手术训练效果更好。[5]Ahlborg等人的研究也证实了这一点，LapSimGyn（）虚拟现实模拟器训练与导师辅导教学相结合可以提高医学生和住院医师的腹腔镜手术表现。[6]Shore等人设计的标准化的妇科腹腔镜手术课程包括了互动式理论讲授、传统的手术训练盒子、高仿真的虚拟现实模拟和高仿真团队模拟。[7]

妇科模拟教学以医学生、住院医师为主要的教学对象，同时也有以医疗团队为教学对象的研究。妇产科危急重症的模擬教学可以在该医疗机构资源有限的情况下，提高团队反应效率和医疗质量，从而保障患者的生命安全。基本的技能模拟教学是有效的，不要求在短时间内进行多次反复的练习。虚拟现实模拟技术被证实在妇科腹腔镜手术的教学中可以提高医师在手术中的表现。

2.2 国外医学模拟教学在骨科的应用

骨科模拟教学研究以关节镜技术为主，包括了膝、肩关节镜等。Dunn等人的研究表明肩关节模拟器可以提高医者的操作水平，但熟练度会随着时间的推移而下降。[8]Angelo等人的关节镜下Bankart损伤修复的模拟教学研究表明，基于熟练度的提升训练课程（PBP training， Proficiency-based progression training curriculum）结合肩关节模拟器进行教学和训练比传统教学效果更好。[9] Martin等人在踝关节镜的模拟教学研究中使用低仿真的模拟器进行1对1、共4次，每次15分钟的模拟训练，能够增进基本的外科技能、操作效率和解剖结构辨识。[10]Coughlin等人验证了一种新的关节镜模拟模型，它具备低廉、有效和可靠的优势，针对不同水平的住院医师均能提高表现。[11]Gasco等人的研究表明3D虚拟现实模拟脊柱手术可以提高医者在模拟测试中的得分，但能否提升临床实操表现还有待进一步研究。[12]颞骨手术模拟教学的自动反馈机制可以及时、有效地给出准确的建议。[13]

骨科的模拟教学中，应该针对不同的临床技能要求，选择合适的模拟教具，在传统教学方式的基础上加入模拟训练，及时反馈，并在授课后提供反复练习的机会，从而提高训练的效率和成果。

2.3 国外医学模拟教学在儿科及新生儿科的应用

儿科及新生儿科模拟教学集中在儿童及新生儿复苏技能上，教学对象以本科以学生、实习医师、低年资住院医师为主。Rubiogurung等人的研究表明高仿真模拟教学比传统教学或低仿真模拟技术更能够增强医者的技术水平和团队协作能力，并需要反复练习来巩固教学效果。[14]Nimbalkar等人对比了传统模拟器Resusci Baby Basic与高仿真模拟器SimNewB，二者在提高本科学生新生儿复苏技能水平方面没有显著差异。[15]

2.4 国外医学模拟教学在急诊科的应用

无论是国内还是国外，心肺复苏技术都是急诊科模拟教学的重头戏。研究表明，自动可视化心肺复苏反馈系统与人工反馈（即考核人员反馈）的反馈效果持平。心肺复苏音效反馈模型能够提高操作时胸部按压深度和速率的准确性，同时能够减少14%的教学成本，并节约考核人员的时间。[16]因此在心肺复苏技能的教学中，可以使用低仿真模拟教具，辅以音效反馈系统，提升教学效果，规范医者在临床实践中的操作，在面对紧急情况时不胆怯、不慌乱，达到有效教学的目标。

2.5 国外医学模拟教学在内科的应用

内科模拟教学研究较为分散，包括中心静脉置管、纤支镜的操作、糖尿病治疗及健康宣教、心血管介入、心电图读图、输尿管镜操作等。Peltan等人在中心静脉置管模拟课程设计的研究中提出“理论讲授+视频学习+真实病例观摩和讲解+模拟器操作练习”模式，增加的模拟器操作练习可以提高实习生的表现。[17]Sperl-Hillen等人的研究表明，运用虚拟案例的模拟教学可以提升医者对糖尿病患者的管理能力、知识和信心。[18]

2.6 国外医学模拟教学在外科的应用

外科作为以手术等临床操作为主要治疗手段的学科，其实操教学和训练的重要性不言而喻。外科模拟教学在的应用集中在腹腔镜技术上，涵盖腹腔镜下腹股沟疝修补术、腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下胆总管探查术和腹腔镜下结肠切除术等。模拟教学使用低成本的腹腔镜模拟教具进行操作训练。Kurashima等人用低成本的腹腔镜模拟器提高了医者在进行腹腔镜下腹股沟疝修补术的实操表现。[19]腹腔镜下胆总管探查术、结肠切除术的模拟训练也可以提高外科住院医师的操作技能。[20][21]Caban等人验证了一种简单便携的模拟器用于训练医者的腹腔镜技术，可以使医者的训练时间不受场地的限制。[22]Bongers等人的研究表明虚拟现实训练减少了医者完成复合任务的时间，建议利用腹腔镜虚拟现实训练技术来模拟真实的手术。[23]

在脑外科手术训练方面，基于触觉的虚拟现实模拟可能会提高医者在显微手术中所要求达到的水平。[24]Bambakidis等人展示了新的手术训练平台Selman Surgical Rehearsal Platform 在颅内微血管手术中模拟训练的使用前景。[25]除外还有用于训练隔离和摘除破裂或未破裂脑动脉瘤的模型[26]、基于模拟的开颅手术的应用。[27]在胸外科手术方面，3个小时的胸腔镜下肺楔形切除术高保真模拟训练可以使新手在模型上进行独立操作。[28]开放性胸廓切开术模拟训练模型经验证可以减少整个开胸手术所需的时间。[29]Paige等人设计了一个高仿真模拟手术室，其中包括10个高仿真模拟团队训练课程、2个标准化高仿真模拟场景，来训练团队的能力。团队成员包括医学生、护理专业学生和麻醉专业学生。研究表明高仿真模拟手术室可以显著提高团队表现。[30]

3 讨论

医学模拟教育具有以下优势：其直观、清晰，可多次重復操作，体现了教学上的优越性，并给患者和医学生提供了机会减少双方的风险，提高医学生的临床能力，增强医学生的竞争力和自信心，维护医疗安全，从长远看可以减少医疗支出。医学模拟教学初期投入成本对比传统医学教育模式来说较为高昂，但它是具有成本效益的。[31]

3.1 模拟教学的对象

通过综合各科的模拟教学研究，模拟教学对象更加集中在适合没有或较少临床经验的医学生、实习医师和初级医师，并对这类人群进行基本的技能教学与训练，如妇科的盆腔检查、外科腹腔镜的基本技能、结肠镜检查等。模拟教学同时也可以提高这类人群在掌握和使用复杂的临床技能时的表现，尤其是一些复杂的手术。针对高年资住院医师或更高水平的医疗人员的继续教育及模拟训练的研究较少。

3.2 模拟教学的模式设计

在课程设计方面，普遍以“理论+模拟实操+反馈”为基本模式，以多媒体理论教学（包括播放教学视频等）结合模拟器实际操作演示，让学员自行练习或结伴练习，在练习的过程中给予及时、准确的评价与建议，并在模拟教学课程之后开放模拟教具给学生进行反复练习与巩固，可以最大效率提升技术水平、学习兴趣和信心。系统的模拟教学考核、评价制度仍有待建立。

3.3 非技术性技能的模拟教学

对于一些非技术性技能的教学，更倾向使用标准化患者进行教学和训练，以提高医者的临床思维、诊疗信心。在医患关系紧张的国内医疗环境中，沟通技巧显得尤为重要。使用标准化患者进行模拟教学，增强医学生、医师与患者及患者家属的沟通能力，体现医疗技术以外的人文关怀，减少非技术性的不稳定因素。但非技术性技能的获得与提升仍然是作为技术性技能培训的一个附加产物出现的，系统的非技术性技能的模拟教学模式仍然缺乏，需要在教学实践中不断探索、改良和创造行之有效的教学方法。

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