医保监管的三个基本问题

■ 专栏 ■

普遍认为，医保是世界性难题。难在何处？难在监管。对于医保管理难，有人讲三分政策七分管理，也有人称一分政策九分管理。为什么监管难？源自医保第三方付费特性，供需双方对医疗费用缺乏足够敏感性。如何监管，实现管得了、管得住、管得好，是一个重大命题。创新是发展的动力，破解医保监管难题，监管创新不可或缺。

监管创新需要突破现有观念、方式、手段等多方面局限。当务之急，要回答好三个基本问题：

谁来管，靠谁管？重点是回答管理主体问题，可供探讨的思路是加快建立综合监管体系。所谓综合监管，就是明确并充分发挥各行为主体、各利益相关方法定职能，实现各司其职、各取所长。首先，提升医保自身监管能力，建立和完善专业化监管机构、监管队伍，丰富监管手段，完善监管机制。从上海、天津等地实践看，行政部门行政监管、执法机构执法监管和经办机构日常协议管理相结合的三位一体的监管架构效果较好。借鉴推广津沪模式，需在充分发挥医保行政监管主体责任同时，加快医疗保障监管立法，自上而下成立独立的监管执法机构，补齐监管短板，完善综合监管体系。同时，继续发挥好医保经办机构协议管理作用。其次，发挥行业组织作用，促进行业自律。通过健全医疗服务、药品生产、药品流通、医保经办、医院、医师、药师等行业组织，充分发挥协会等组织作用，引导其制定行业标准，完善行业规范，开展行业信用评价等工作，建立基于行业自身监管的诚信机制与信用评价体系，建立红黑名单制度，防止“破窗效应”，防止劣币驱逐良币。……