骶管硬膜外阻滞与选择性神经根阻滞治疗单节段腰椎间盘突出症的对照研究

张瑞华，曹亚飞，刘伟东，李 亨，李晓晓

(1.广州中医药大学 第四临床医学院，广东 广州 510000 ；2.广东省深圳市中医院 骨科，广东 深圳 518000)

对于常规保守治疗效果不明显的腰椎间盘突出症，腰椎神经阻滞被证明是一项有效的治疗方法。椎间盘突出导致的根性症状主要是因为突出的髓核组织压迫神经根导致神经缺血水肿，以及髓核物质与神经根接触后发生炎性反应。腰椎神经阻滞的治疗原理是针对后者的，通过局麻药物中断了疼痛的传入，并通过皮质类固醇类药物抑制炎性反应。该方法可有效减轻疼痛，降低了一部分患者手术的必要性，不仅可以减少患者的痛苦，而且节约了大量的社会医疗费用。腰椎神经阻滞可以分为硬膜外阻滞(epidural steroid injections,ESI)和选择性神经根阻滞(selective nerve root block，SNRB)。骶管硬膜外阻滞是硬膜外阻滞的其中一种方法，本文总结对比2015年10月至2017年3月在我院应用C臂机引导下进行骶管硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞治疗单节段椎间盘突出症患者的临床疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 ①腰痛伴下肢放射性麻痛；②腰椎活动受限，以腰屈曲为主，椎旁肌、棘突等有压痛伴或不伴下肢放射痛加重；③股神经或直腿抬高试验阳性；④体格检査显示髌腱或跟腱反射减弱，下肢相应皮肤神经节段分布区感觉迟鈍或过敏，相应下肢肌力减弱；⑤MRI提示有椎间盘突出。

1.1.2 纳入标准 ①腰椎MRI示单节段腰椎间盘突出，不伴其他明显退变性改变，如腰椎椎管狭窄、黄韧带肥厚等，腰椎DR动力位未见责任节段不稳；②有下肢放射性疼痛且符合相应影像学表现，伴下腰部疼痛，伴或不伴下肢感觉肌力轻微下降；③经至少6周系统保守治疗症状无明显改善。

1.1.3 排除标准 ①既往腰椎手术史；②风湿性腰椎疾病、脊柱结核或肿瘤；③凝血功能障碍；④局部感染；⑤明显的腰椎管或侧隐窝狭窄，⑥腰椎不稳；⑦怀孕者。

1.2 一般情况 2015年10月至2017年3月在我院诊断为单节段椎间盘突出的患者80例，随机分为骶管硬膜外阻滞组和选择性神经根阻滞组。所有入选患者均未能在至少6周的保守治疗中取得明显症状改善。全部病例均由体格检查、症状、病史及腰椎MRI确诊。其中骶管硬膜外阻滞组40例，男性17例，女性23例；年龄26～53岁，平均(42.3±6.17)岁；L3/L4椎间盘突出3例，L4/L5椎间盘突出21例；L5/S1椎间盘突出16例；平均病程为7.3±4.2个月。选择性神经根阻滞组40例，男性19例，女性21例；年龄24～53岁，平均39.7±7.40岁；L3/L4椎间盘突出5例，L4/L5椎间盘突出14例；L5/S1椎间盘突出21例；平均病程为6.8±3.7个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

组别VAS评分(分)ODI评分(%)病程(月)年龄(岁)骶管硬膜外阻滞7.50±0.5277.65±3.377.31±4.2142.30±6.17选择性神经根阻滞7.32±0.7178.14±4.846.80±3.7339.72±7.40t1.4370.5360.5731.708P>0.05>0.05>0.05>0.05

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 骶管硬膜外阻滞技术 骶管硬膜外阻滞的进针点为骶骨裂孔。药物将向头侧分布至硬膜外空间。病人取俯卧位，一垫枕位于下腹部和髋部。标记好进针点，并于皮肤表面作标记。局部皮肤消毒铺巾后，进针点皮肤局部麻醉。在C臂透视引导下操作。20号腰椎针头以45°向头侧方向，自骶骨裂孔处进入硬膜外。进入骶骨裂孔后，针头在C臂引导下以水平方向往头侧继续进入硬膜外间隙。C臂确认针头最后的位置，去除套管后，回抽以检查是否抽出脑脊液及血液，无异常后，注入药物。药物为2%利多卡因5 mL，醋酸曲安奈德40 mg(醋酸曲安奈德注射液，浙江仙琚制药，规格：1 mL:40 mg)，经0.9%氯化钠稀释至20 mL混悬液[1]。共进行两疗程治疗，第2次治疗与第1次治疗间隔15 d。

2.1.2 选择性神经根阻滞技术 病人取俯卧位。局部皮肤消毒铺巾后，C臂机拍摄正位和侧位X光片确定责任节段，以责任节段旁开6～8cm为进针点，注入局麻药。插入20号穿刺针，直到接触到腰椎横突基底部。缓慢进针定位到靶点或患者出现感觉异常，我们注射入1 mL的造影剂，使用C臂机在正位和侧位观察造影剂在责任神经根周围的扩散。针头的位置使用斜位片确认，应该在苏格兰犬征的“眼睛”下方，根据不同责任神经根，位置略有不同[1]。确认后，药物缓慢注入，药物为2%利多卡因2 mL，0.9%氯化钠3 mL，混合醋酸曲安奈德40 mg(醋酸曲安奈德注射液，浙江仙琚制药，规格：1 mL:40 mg)。共进行两疗程治疗，第2次治疗与第1次治疗间隔15 d。

2.2 疗效评价 所有患者均采用疼痛和神经学上的评估。采用数字疼痛评分量表(visual analog scale，VAS)评价疼痛情况，采用Oswestry 残障指数(Oswestry disability scale，ODI)评价腰椎神经功能情况，临床上认为ODI指数降低40%为有临床意义。VAS评分及ODI评分均在治疗前及治疗后1、3、6个月及1年进行随访记录。记录两组患者的一次性穿刺成功率，并发症的出现情况。

3 结果

3.1 术中、术后并发症及相关情况 所有病例术中术后均未见明显并发症，无大出血、感染、药物过敏、硬膜渗漏及注射后疼痛加重等并发症，所有患者均顺利完成治疗及随访。1例骶管硬膜外阻滞患者，ODI评分仅改善20%，该患者责任节段为L3/4；3例腰椎选择性神经根阻滞患者被认为ODI指数未有明显改善(降低均低于40%)，责任节段均为L5/S1。骶管硬膜外阻滞组的一次性穿刺成功率为95%(38/40),选择性神经根阻滞术一次性穿刺成功率为80%(32/40)，两者对比差异有统计学意义(χ2=4.114，P<0.05)。

3.2 两组患者治疗前后疼痛评分比较 两组患者治疗后各随访时间VAS评分与自身治疗前相比，均明显下降，前后对比差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗1、3、6、12个月后，VAS评分组间比较均无明显差异(P>0.05，见表2)。

组别治疗前 治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月骶管硬膜外阻滞7.50±0.522.86±0.77a3.02±0.62a2.94±1.05a3.07±1.02a选择性神经根阻滞7.32±0.713.14±0.60b3.27±0.71b3.13±0.94b3.23±0.93bt1.4371.8141.6770.8350.733P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

a:与骶管硬膜外阻滞组治疗前比较，P<0.05； b：与选择性神经根阻滞组治疗前比较，P<0.05。

3.3 两组患者治疗前后ODI指数比较 两组患者治疗后各次随访ODI指数与治疗前对比，均明显改善，对比差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后1个月及3个月ODI指数，选择性神经根阻滞组稍高于骶管硬膜外阻滞组，但两者对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后6个月及12个月，骶管硬膜外注射组ODI指数均明显低于选择性神经根阻滞组(P<0.05，见表3)。

表3两组患者治疗前后ODI指数比较(%)

组别治疗前 治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月骶管硬膜外阻滞 77.65±3.3734.57±6.41a32.84±7.90a32.23±9.36a28.17±10.62a选择性神经根阻滞 78.14±4.8435.86±7.22b35.27±4.71b34.43±4.94b35.72±4.83bt 1.4370.8451.7852.509 6.646P >0.05>0.05>0.05<0.05 <0.05

a:与骶管硬膜外阻滞组治疗前比较，P<0.05； b：与选择性神经根阻滞组治疗前比较，P<0.05。

4 讨论

腰椎间盘突出症是临床上常见的腰椎退行性疾病，症状主要以根性腿痛，伴或不伴受累神经根感觉运动障碍为主。腰椎间盘突出症的病理机制为腰椎间盘纤维环撕裂，髓核突出，从而产生腰椎神经根的机械性压迫和髓核成分对神经纤维的化学刺激[2]。大多数患者经过保守治疗，症状可逐渐缓解[3]。然而经充分保守治疗无效的患者，则需要采取进一步的治疗[4]。在手术治疗之前，腰椎神经阻滞术是一项较好的选择。腰椎神经阻滞是一项经皮的微创技术，将局麻药和皮质类固醇类药物注射到受累的神经根周围或硬膜外[5]。该技术已被证明是治疗腰椎间盘突出症安全有效的方法[6-7]，其主要作用机理是通过局麻药物中断了疼痛的传入和传入支的反射机制，并通过皮质类固醇类药物抑制多种促炎物质的合成和释放[8]。

腰椎神经阻滞分为腰椎选择性神经根阻滞和腰椎硬膜外阻滞。腰椎选择性神经根阻滞一般在增强影像的控制下将药物注射到受累神经根的周围，使药物直接作用于神经根处的炎症因子。而硬膜外注射则是将药物注射到腰椎硬膜外，骶管硬膜外阻滞利用大剂量的药物注射进骶管硬膜外腔，利用药物扩散至炎症部位[9]。

本文分别采用骶管硬膜外阻滞和选择性神经根阻滞治疗单节段腰椎间盘突出症患者，对比两种给药方式的临床疗效。在减轻疼痛及改善腰椎神经功能障碍方面，两组患者治疗后VAS评分及ODI指数均较治疗前明显改善，取得显著的临床疗效。骶管硬膜外阻滞组治疗后各次随访VAS评分略低于选择性神经根阻滞组，但是差异均无统计学意义，两种给药方法在缓解疼痛方面疗效相当。治疗后1个月及3个月，两组患者的ODI指数对比无明显差异。然而，在治疗6个月及12个月时，骶管硬膜外阻滞组ODI指数显著低于同时段的神经根阻滞组，表明在改善腰椎神经功能方面，两者的短期疗效相当，而前者的中期疗效优于后者，其原因未明，我们考虑可能是骶管硬膜外阻滞使药物更有效分布至炎症受累的硬膜外和神经根。骶管硬膜外阻滞组有1例患者未取得明显的疗效，该患者责任椎为L3/4，考虑主要原因是该位置相对远离骶尾部，药物未能有效扩散。选择性神经根阻滞组有3例患者未取得满意的疗效，而这3个病例的责任椎均为L5/S1，考虑该位置进行神经根阻滞较为困难，药物未准确注射到责任神经根周围。在一次性成功穿刺率方面，骶管硬膜外阻滞组明显高于选择性神经根阻滞组，因为前者操作更为简便，只须将药物充盈于硬膜外腔，而后者要求更高的技术和充分的神经显影，在处理L5/S1节段时也有一定的困难。

魏武康等[10]的研究表明骶管硬膜外注射治疗单节段腰椎间盘突出症与椎板间硬膜外注射对比，疗效相当而并发症显著更低。选择性神经根阻滞可增加腰椎间盘突出症患者保守治疗的比例，因其可立即缓解患者的疼痛。目前较少文献对比骶管硬膜外阻滞与选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的疗效[11-12]。本文通过这两种腰椎神经阻滞方法的分析比较，两种治疗方法均可有效缓解腰椎间盘突出症患者短期和中期的疼痛和改善腰椎神经功能，疗效相当。但骶管硬膜外阻滞操作更为简便，一次性穿刺成功率较高。本研究中无L3/4以上椎间盘病变的病例，对于上腰椎神经根病变我们仍然推荐选择性神经根阻滞，因为骶管硬膜外阻滞药物可能难以扩散至上腰椎病变部位[13]。本研究的结果可对单节段腰椎间盘突出症的腰椎神经阻滞治疗提供一定指导，但仍需大样本多中心的病例研究加以证实。