三级医院参与医联体建设的思考

宋 静，陈小飞

(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安 223300)

近年来，为了推动优质医疗资源下沉，建立分级诊疗体系，新医改在全国范围内大力推进医联体建设[1]。医联体多以各市的三级医院为龙头，联合下级医疗机构，组建医疗集团或利益共同体[2]。这一措施不仅有利于缓解居民看病难问题，同时也受到基层医疗机构的普遍欢迎，实施效果明显。但是，为了使医联体更加高效、良性运转，在医联体的快速发展过程中，有些问题仍需进一步关注。本文结合江西省医联体建设的现状，分析了医联体建设中存在的问题，并提出相应建议，以提高三级医院参与医联体建设的积极性，促进医联体的高效运转。

1 目前制约医联体发展的影响因素

1.1 医疗市场的分割影响三级医院推行医联体的积极性

2012年国家卫计委提出，进一步提高县级医疗机构服务能力，争取90%的病人看病就医不出县域。2015年，江苏省卫计委关于印发《关于进一步明确基层医疗卫生机构和公立医院医疗服务范围的指导意见》的通知(苏卫医政﹝2015﹞34号)，明确提出到2017年，力争使县(市)域内就诊率提高到90%左右。江苏省《关于推进纵向医疗联合体建设的指导意见》指出，基层医疗机构诊疗量占总诊疗量比例达60%以上，力争达到65%[3]；居民两周患病基层医疗卫生机构首诊率达到70%。从长远来看，一个地区的疾病发病率都是相对稳定的，病人数量相对固定。按照上述政策的规定，三级医院医疗市场份额明显缩减，90%病人将在县区及以下医疗机构就诊，而市级医院作为医联体内的龙头医院，从原来的门庭若市降为只占全市医疗市场10%的病源，他们的生存将面临巨大考验。

1.2 三级医院考核指标的设定，影响龙头医院收治疑难危重病人的积极性

分级诊疗鼓励市级医院主要收治疑难危重病人，此类病人的平均住院日、药占比、抗生素使用强度、人均费用等指标均相对偏高。而目前卫生行政部门对市级医院的评价体系中，上述指标的控制愈发严格。如某医院近年来三级、四级手术病人的比例呈上升趋势，但卫计委对该院平均住院日的考核目标值却逐年降低，具体见图1。

图1 某医院2013-2017年三级、四级手术比例及平均住院日考核值

同样，收治的疑难危重病人越多，病人的人均费用越高，而医疗保险机构与医院进行医保结算时，对人均费用超出部分往往进行扣除或截留部分费用，有时甚至高达数百万元。为了均衡相关数值，努力达到相关行政部门设定的考核目标值，三级医院不得不收治下级医院完全可以诊治的病情简单的患者，违背了分级诊疗“小病在社区，大病到医院”的原则。省市各级卫生行政部门的检查、考核结果通常直接影响医院的发展、运转。如目前卫生行政部门掌握着医院的绩效考核，医院运行的关键指标是否合格直接影响医院职工的绩效，这些指标的管控导致医务人员在收治疑难危重病人时有所顾虑。

1.3 医联体内医生多点执业缺乏激励与风险保障机制，影响医务人员下基层

医联体运行要达到分级诊疗、解决患者看病难的最终目标，必须要推动医联体内的人员流动[4]。但由于缺乏激励机制，龙头医院对其医师至下级医院进行多点执业可能会存在抵触情绪。三级医院为医师发放工资、缴纳各项保险。若外派医生至下级医院，必将减少其在龙头医院的工作量，影响龙头医院的经济利益。从三级医院医生角度讲，自身医疗、科研任务重，是否能完成自身工作量将直接影响到自己的切身利益，如职称晋升、收入下降等问题。2014年11月，国家卫生计生委出台《推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》提到，三级医院医师在第一执业地点医疗机构的工作时间和工作量不能达到全职医师要求的，不能领取全职薪酬。

另一方面，专家在下级医院开展医疗活动，尤其是部分三级、四级或高风险手术时，超出了基层医院的执业范围及服务能力，检验结果准确性、医院感染管理、手术病人监管任一环节出现问题，都可能导致巨大的医疗风险[5]。因此，需要建立多点执业的激励与风险保障机制。

1.4 医联体建设配套考核制度尚待完善

目前，医联体运行的监管、补偿等机制尚不健全[6]，医联体建设龙头医院短期受益不明显，积极性不高。因此，需要相关部门出台利益共享、风险共担的考核制度，对医联体的运行状况进行评价，包括龙头医院帮助下级医疗机构进行专科建设、人员下基层、居民两周患病基层医疗卫生机构首诊率等内容。同时，将医联体的运行状况与龙头医院的等级医院评审与绩效考核等相挂钩。

2 关于推进医联体健康良性运转的建议

2.1 完善顶层设计，补偿三级医院医疗市场份额缩减导致的损失

目前，国家对三级综合医院补偿较少，三级综合医院基本上处于自收自支状态。如今，按照现有文件精神，市级医院所占份额将下降为10%，医院的经济效益受到较大影响。为了鼓励龙头医院真正按照医联体要求，实行分级诊疗，财政方面应建立配套补偿机制，以增加龙头医院的收入。医联体的运行需要政府完善顶层设计，需要相关部门的强力推动和有效介入，出台一系列的配套措施，并真正落实，才能保障医联体持续发挥作用[7]。

2.2 适当放宽三级医院考核指标，鼓励医联体内龙头医院收治疑难危重病人

医联体建设鼓励上级医院收治疑难危重病人。为了提高龙头医院收治疑难危重病人的积极性，应根据龙头医院收治危重病人的实际情况，制定合理的平均住院日、抗生素使用强度、人均费用、药占比等考核指标。随着三级医院疑难危重病人的增多，考核指标给予适当的放宽。同时，加强三级医院学科建设，鼓励开展高、精、尖技术，提高收治能力，将有限的医疗资源集中用于诊治下级医院不能收治的病人，保障医联体与分级诊疗的高效运转。

2.3 建立多点执业激励与安全保障机制，促进医联体内人员流动

为了促进多点执业的开展，2014年1月，国家卫计委发布《关于医师多点执业的若干意见(征求意见稿)》，明确规定“医师申请多点执业，应当征得其第一执业地点的书面同意”。同年11月，发布的正式通知取消了医师多点执业的“审批制度”，只需备案登记即可。但公立医院出于自身医疗安全及利益的考虑，很难真正鼓励本院医生多点执业。根据政策损益补偿规律，政府应建立相应的激励机制，给予派出医院及医生一定的经济补偿，以保持利益平衡[8]。

同时，对于多点执业，尤其是龙头医院派驻下级医疗机构的医务人员医疗风险承担的问题，政府应建立明确的风险承担与安全保障机制，以打消医务人员多点执业及龙头医院派出医务人员的医疗安全顾虑，推动医联体内的人员流动。2018年3月，深圳市率先推行含金量较高的医师执业责任险，以有效分散医师执业风险，促进多点执业。根据该市的前期调研结果发现，该险种对于自由执业或多点执业的医师具有较大的吸引力，广受欢迎[9]。

2.4 建立、健全医联体运行的考核制度

制定并落实长效合理、切实可行的医联体考核标准和奖惩办法，可以促进医联体的健康、良性运转[10]。运行效果显著的医联体，给予表彰、奖励；运行效果不佳的医联体，究其原因，责令整改，适当的时候与等级医院评价或重点专科评审等挂钩。如《江苏省省级临床重点专科评分标准(2017版)》明确提出：“完成卫生计生行政部门下达的对口支援任务，对口帮扶县级医院或城乡基层医疗卫生机构特色科室，所帮扶专科成为该区市级临床重点专科或成为省卫生计生委认定的特色科室”。该条款的落实，直接对医院参加省级临床重点专科的评审产生影响。