通补奇经法预防宫腔粘连分离术后再粘连的临床观察

陈鹰 赵宏利⋆

宫腔粘连（IUA）系指由于各种原因引起的子宫内膜基底层损伤导致宫腔部分或全部闭塞的内膜损伤性疾病［1-2］，临床表现主要为继发闭经或月经量减少、周期性腹痛、继发性不孕与反复流产等。研究表明，宫腔手术操作后IUA的总发生率达36.8%［3］。宫腔镜是诊断IUA的金标准，同时宫腔镜下粘连分离是最理想的治疗方法。可以直观清晰的观察宫腔的形态及粘连组织，帮助恢复宫腔原有的解剖学形态，但宫腔镜术后再次粘连复发率较高。文献报道宫腔镜下粘连分离术后IUA再形成率3.1%～23.5%，而重度粘连20.0%～62.5%［4］。本文探讨中药通补奇经法联合宫腔内放置球囊导尿管及人工周期治疗，预防IUA宫腔镜术后再粘连的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月至2014年12月杭州市中医院宫腔镜确诊为中-重度IUA患者60例，诊断标准［5-8］：有人工流产史、稽留流产或不全流产清宫史、人工流产术后宫腔感染史；临床表现为周期性下腹痛，月经量减少、继发性闭经、继发不孕、妊娠早中期流产、过期流产或异位妊娠；阴道彩色多普勒超声检查：根据内膜厚度及粘连范围分为轻、中、重三度：轻度，内膜厚度＞5mm，内膜线不连续范围＜宫腔长径1/2，宫腔可见分离；中度，内膜厚度2～5mm，内膜线不连续范围＜宫腔长径1/2，宫腔可见散在分离；重度，内膜厚度＜2mm，与周围肌层分界不清，内膜线不连续范围＞宫腔长径1/2；宫腔镜检查提示IUA。按随机数字表法分为对照组30例，年龄22～41岁；平均年龄（29.13±5.21）。病程2～46个月，平均病程（15.80±9.63）。观察组30例，年龄21～43岁，平均年龄（29.87±6.24），病程1～43个月，平均病程（18.47±10.03）。两组患者年龄、病程等方面比较均差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均知情并签署同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合IUA诊断标准；依据欧洲妇科内镜协会（ESGE）IUA的标准诊断为中重度IUA的患者；患者基础体温呈双相；患者性激素六项无明显异常；乳腺检查无异常；闭经者人工周期测试阴性；年龄18～42岁；1个月内未行同类中药或激素治疗；患者无合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病；志愿受试；符合伦理学相关要求及法规。排除标准：依据欧洲妇科内镜协会（ESGE）IUA的标准诊断为轻度IUA的患者；合并有心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者；下丘脑-垂体-卵巢轴异常所致的月经失调；具有其他内分泌疾病，如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征、糖尿病、甲状腺疾病等；生殖系统先天性缺陷和畸形；生殖系统结核；未按时用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效及安全性判断者；对本药物过敏者。

1.3 方法 （1）手术方法：所有拟行宫腔镜手术患者于当次月经周期经净3～7d局部麻醉下行IUA分离手术，必要时行B超监护。术中均采用德国STORZ高清宫腔镜，并使用微型剪刀锐性分离粘连，手术以宫腔基本恢复正常形态、双侧宫角对称显示为终点。（2）术中及术后处理：两组患者均在IUA分离术后立即放置球囊导尿管，球囊内注入0.9%生理盐水3～5ml植入宫腔，留置在阴道中的导尿管用无菌碘伏纱布包好植入阴道内，放置24h后取出；IUA分离术后次日起口服补佳乐（拜耳医药）晨服2片，晚服2片，连服7d；晨服2片，晚服1片，连服7d；晨服1片，晚服1片，连服7d，并于服药第12天加服达芙通（雅培）早、晚各1片，连服10d预防IUA。观察组则在术后次日加用“通补奇经”中药，早晚温服，至下次月经来潮。基本方：当归30g，川牛膝30g，王不留行15g，丹参20g，卷柏15g，泽兰15g，熟地15g，菟丝子20g，枸杞子15g，鹿角片12g，龟板12g，阿胶珠9g，随证加减。

1.4 观察指标 于第二个月经周期经净3～7d，再次行宫腔镜检查，了解术后有无宫腔再次粘连，并对术后出现的粘连再次给予钝性分离。比较两组患者治疗前后IUA改善情况，并于第三个月经周期随访患者月经改善情况（术后月经增加量为之前2/3以上则为明显增加，增加量1/3～2/3为增加，＜1/3为无明显增加），B超检查黄体中期（基础体温上升1周）子宫内膜厚度及子宫动脉血流阻力参数RI值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料用（）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后月经量改善情况 见表1。

表1 两组治疗前后月经改善情况（n）

2.2 两组治疗前后子宫内膜厚度比较 见表2。

表2 两组治疗前后子宫内膜厚度比较［n（）］

表2 两组治疗前后子宫内膜厚度比较［n（）］

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 30 5.07±0.91 9.38±1.37 25.371 0.000对照组 30 4.93±1.01 7.01±1.01 16.901 0.000 t值 0.536 7.581 P值 0.594 0.000

2.3 两组治疗前后子宫动脉血流参数RI值比较 见表3。

表3 两组治疗前后子宫动脉血流参数RI比较（）

表3 两组治疗前后子宫动脉血流参数RI比较（）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 30 0.90±0.03 0.78±0.05 10.628 0.000对照组 30 0.89±0.05 0.83±0.03 7.554 0.000 t值 0.927 4.750 P值 0.358 0.000

3 讨论

研究报道［9］，＞90%IUA是由于宫腔操作致内膜损伤引起。应用宫腔镜可以在直视下确定粘连的部位、性质、范围、程度等，并针对性的对粘连进行分离或切除。然而对于重度IUA，宫腔失去正常形态患者，宫腔镜手术风险大，易发生子宫穿孔及邻近脏器的损伤，文献报道IUA再形成率较高，并显著降低妊娠率［4］。现代医学预防宫腔镜术后再粘连主要通过放置宫内节育器、球囊等物理屏障，或宫腔内注射药物、化学制剂如透明质酸钠、医用几丁糖等，但对于放置时间、其有效性及安全性仍无统一定论［10］。在促进子宫内膜生长修复方面，使用大剂量雌激素［11］、抗生素、小剂量阿司匹林［12］等血管扩张剂等，但仍存在一定局限性，且易发生副反应。

中医学古籍中并无IUA的记载，根据其症状，可将其归为“月经过少”、“妇人腹痛”、“闭经”、“断续”等范畴。月经的产生，是肾、天癸、冲任、胞宫相互调节，并全身脏腑、经络、气血协调作用下，胞宫定期藏泻的结果。作者认为IUA发病原因可以归纳为冲任奇经“虚”和“瘀”。宫腔操作时胞宫、胞脉为金刃所伤，使肾精亏虚，奇经亏损，冲任气血不足，经血无以化源，胞脉空虚；胞宫受损，邪气入侵，与血相搏，凝结成瘀，内阻胞宫，致冲任不畅，气血瘀滞，经血不通。故临床上常表现为月经过少、腹痛、闭经、不孕等症。故治疗上应在宫腔镜术后西药人工周期的基础上加用“厚胞汤”补益奇经，行气活血。

通补奇经法主要基础方为“厚胞汤”，主要药物组成为鹿角片、龟甲、阿胶珠、当归、川牛膝、王不留行子、丹参、卷柏、泽兰、鸡血藤、熟地、菟丝子、枸杞子等。龟、鹿二甲其归经入冲、任、督脉，为血肉有情之物，具有温补奇经之效。龟甲甘平，专补阴衰，能补治肾阴不足。鹿角片甘、咸、温，具有补肾阳，益精血的作用。阿胶珠亦为血肉有情之品，甘平质润，为补血要药。卷柏、泽兰、丹参活血化瘀，当归、鸡血藤补血养血调经，熟地、菟丝子、枸杞子补血滋阴、益精填髓，王不留行子、川牛膝行气活血通经，引经下行。诸药合用，可谓通补兼施，使瘀血消散，气血流畅，冲任、胞宫得养，血海充盈，月经恢复。

本资料结果表明，观察组治疗后子宫内膜厚度明显大于对照组、月经改善情况明显优于对照组，且观察组治疗后子宫动脉阻力参数RI显著下降，优于对照组。作者认为：中药“通补奇经法”具有补养奇经，疏通瘀滞的作用，使冲任气机调达，血气通畅，冲任气血旺盛，经血得以化生，利于子宫内膜的生长与修复，促进正常月经的恢复，改善子宫动脉血供，达到预防IUA的功效。